外伤性颅内血肿微创手术治疗50例

【摘要】目的探讨轻中度外伤性颅内血肿的微创手术治疗效果。方法研究2008年5月~2013年6月本院收治的50例患者的微创治疗指征、方法、时机及效果。结果痊愈47例, 并发症3例, 死亡1 例, 无致残, 大大缩短了住院时间, 并减少住院费用。结论微创手术治疗是治疗颅内血肿的重要手段, 手术创伤小, 血肿清除较满意, 能明显缩短患者住院时间、节约医疗资源, 并促进术后神经功能顺利康复。

【关键词】神经外科；颅内血肿；微创手术治疗本院从2008年5月~2013年6月对难以耐受外伤性颅内血肿患者实施微创清除术, 取得良好疗效, 现把结果报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料选择2008年5月~2013年6月收治符合纳入标准外伤性颅内血肿50例, 男30例, 女20例; 年龄15~94岁, 平均年龄52岁。CT显示明确血肿部位及血肿量(多田公式计算):急性硬膜外血肿20例, 其中合并灶性挫裂伤5例, 位于颞部3例, 颞顶枕部4例, 额顶部8例, 顶枕部5例, 血肿量15~40 ml；急性硬膜下血肿2例, 亚急性硬膜下血肿20例, 均位于额颞顶部位, 血肿量30~80 ml；脑挫裂伤并脑内血肿8例, 位于额颞部3例, 额顶部5例, 血肿量20~40 ml。平均血肿量35 ml。

1. 2手术方法 根据患者意识、出血部位及出血量, 个体化选择不同术式, 所有患者局麻加强化麻醉, 平卧或侧卧, 头托固定, 其中根据CT显示血肿位置行颅骨微创穿刺血肿腔液化引流术44例；颅骨微创穿刺引流术加脑室外引流2例；单纯脑室穿刺外引流术1例；小骨窗血肿清除术3例。

1. 3术后处理颅骨微创穿刺血肿腔液化引流术患者44例, 脑室外引流3例, 术后每日单纯用尿激酶4~6万U加生理盐水3~5 mL注入血肿腔(40例), 或混合应用尿激酶4~6万U加肝素12500 U加透明质酸酶2500 U加生理盐水3~5 ml注入血肿腔(3例), 保留2~4 h后开放引流, 2~4次/d。术后2~5 d CT动态观察, 血肿基本消失后拔管, 平均拔管时间3天。术后对血压进行控制, 当收缩压>24 kPa或者舒张压>13.3 kPa时, 要采用药物治疗降低血压, 在术后应用脱水剂降低颅内压, 预防性应用抗生素, 纠正患者水、电解质紊乱, 防止各种并发症的发生, 采取各种康复治疗。

2结果

2. 1血肿清除情况全部患者均在术后2~5 d复查头颅CT, 计算血肿残余量并与术前比较。血肿清除达90%以上者20例, 80%~90%者15例, 70%~79%者10例, 60%~65%者4例, 无效死亡1例。

2. 2预后本组50例患者中, 术后1天GCS 评分提高2~6分不等者36例, 术后10天GCS评分提高至13~15分45例。50例中术后生存49例, 2例术后发生肺部感染, 1例张力性气颅系引流管连接不紧漏气, 无效死亡1例, 死亡率2%。

2. 3随访存活患者均得到随访, 采用日常生活能力(ADL)分级法评价手术疗效, 并以术后6个月时的状态做比较, 随访时间6~30个月不等。存活患者术后6个月时ADL评分：I级40例, II级6例, III级3例。

3讨论

3. 1 手术方式比较 对于颅内血肿的治疗, 主要采用手术治疗, 其治疗目的是清除血肿, 令颅内压下降, 令受到压迫的神经元恢复, 防止在出血后可能发生的一系列继发性病变, 从而打破恶性循环。临床上CT检查可以在早期及时对病变进行诊断, 明确病变的位置和范围。此外, 病变的位置与范围对患者的预后关系密切, 而CT检查应用方便, 可以广泛应用在临床。再根据患者破入脑室和累及中线结构的程度, 来判断何种治疗方式最为适合患者。近年来, 颅内血肿手术已广泛被神经外科医生所接受。

作者在临床中体会到：相比较而言, 开颅骨瓣术虽然可以对大部分血肿进行清除, 但由于在手术中患者要全麻, 且手术创伤大、患者恢复时间和住院时间长、术后并发症多, 对于医院设备与医护人员的技术要求更高, 治疗费用也更昂贵；保守疗法虽然较手术疗法被动, 只能令血块自行吸收, 且住院时间也很长, 费用也高昂, 同时患者继发性的脑损伤也较大。因此本组患者采用颅内血肿微创手术进行治疗, 该术有以下优点［2］：①创伤较小, 简便安全有效, 大部分患者能耐受；②血肿清除较满意, 能达到效果；③该手术方式对医院条件要求不高, 有CT 的医院即可开展, 且术后3天左右血肿都能做到大部分清除, ④住院时间短, 费用较经济, 手术恢复快, 效果满意；⑤对医生操作要求不高, 颅内血肿微创清除技术仅需局麻, 在床边或治疗室即可操作［3］。

3. 2时机选择当今对手术时机的选择, 目前仍无一致定论。研究指出, 在脑出血6 h后, 发生血肿的周围脑实质会发生出血型坏死。由此, 在可能情况下, 患者都应该在6~8 h内尽快实行手术。但在实际情况下患者入院的时间可能会超过6 h, 仍然要尽量争取手术。而对于出血时间>24 h的患者, 则不宜继续采用开颅手术, 可以采取微创手术等其他疗法。

3. 3手术方式选择颅内血肿微创清除技术为卫生部“十年百项”计划推广项目［4］, 使用YL- 1 型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 针钻一体, 一次性穿刺, 也可用钻小孔软管微创穿刺［5］, 重复多次引流冲洗, 较开路数和碎吸术等传统术式的创伤要小, 正压连续冲洗、液化尤其是生化酶血肿液化的技术对血块进行液化, 其治疗过程安全, 血块的清除彻底、迅速, 患者的预后较好, 操作简便。

当患者出血部位在皮层下或者小脑的时候, 可以选择小骨血肿清除术, 手术切口可选在距离血肿较近、且远离各技能区与血管丰富区的地方, 同时要对脑组织和引流静脉尽量保护和保留, 从而对手术的安全性和患者的生命健康起到积极的保障作用。

3. 4术后处理在手术后, 要密切监测患者的神智和生命体征等病情的发展。对于有再出血的患者要及时予以紧急处理, 预防性应用抗生素, 加强营养支持和基础护理措施, 防止出现褥疮, 严密控制患者的血压以防止再次出血。采用药物控制脑水肿以保证脑功能的回复。

外伤性颅内血肿在经确诊应尽早手术治疗, 颅内血肿微创清除术是颅内血肿的一种手术方式, 对于慢性或亚急性的外伤性颅内血肿, 微创手术是其首选疗法, 也是那些不适合实施开颅手术或暂未有开颅手术之征的急性患者的最佳疗法, 同时, 微创手术也可以作为急性颅内血肿脑疝术前的急救措施。它是治疗颅内血肿的重要手段, 手术创伤小, 疗效肯定, 并发症少, 血肿清除较满意, 能明显缩短患者住院时间、节约医疗资源, 并促进术后神经功能顺利康复, 可显著改善患者预后。

参考文献

［1］ 吴承远, 刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社, 2001:3.

［2］ 张纯伟, 刘华.微创置管引流治疗外伤性颅内血肿的临床分析.中国临床神经外科杂志, 2011, 16(3):182-184.

［3］ 卢二勤, 康宏达, 宋凯, 等. 震灾中急性硬膜外血肿锥颅置管引流急救.中华神经外科杂志, 2008, 24(6):408.

［4］ 胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南.北京:军事医科出版社, 2006:20.

［5］ 夏凯, 郭玉臣, 张铁铮, 等.微创锥颅软通道引流治疗颅内血肿.中国临床实用医学, 2009, 3(4):114-116.

［收稿日期：2014-03-19］