Tenon’s囊下麻醉在中晚期青光眼手术中的临床应用

【摘要】目的评价中晚期青光眼小梁切除术眼球筋膜囊（Tenons囊）下麻醉的可行性。方法对82例（122眼）中晚期青光眼应用Tenons囊下麻醉进行小梁切除术，分析麻醉效果。结果所有病例顺利完成手术，Ⅰ级麻醉效果98眼（803%），Ⅱ级麻醉效果15眼（123%），Ⅲ级麻醉效果9眼（74%），麻醉成功率为100%。结论Tenons囊下麻醉对中晚期青光眼小梁切除术是一种安全有效、简便的麻醉方式。

【关键词】中晚期青光眼；小梁切除术；Tenons囊下麻醉

良好的麻醉是内眼手术成功的前提，为进一步探讨适合中晚期青光眼小梁切除术的麻醉方式，我院对2008年8月至2010年10月的中晚期青光眼82例（122眼）采取了Tenons囊（球筋膜囊）下的麻醉方式施行小梁切除术，取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

11选取病例急慢性中晚期青光眼共82例（122眼），男36例（49眼），女46例（73眼），年龄41～72岁。其中原发性闭角型青光眼35例（59眼）、原发性开角型青光眼11例（13眼）、继发性青光眼36例（50眼）。术前平均眼压（1696±282）mm Hg，3例眼压在25～28 mm Hg，眼底均呈现青光眼性视神经萎缩，视野呈环形暗点、鼻侧象限性缺损、管状视野、颞侧视岛等不同程度改变。

12麻醉方法004%盐酸奥布卡因（倍诺喜）术前结膜囊给药，于10～11点位角膜缘后3 mm做结膜切口，钝性分离、暴露巩膜，用钝头弯针在巩膜表面沿眼球弧度向后进针至角膜缘后15～18 mm注射2%利多卡因和075%布比卡因等量混合液15～2 ml。全部患者术中均行心电监护，术中各项监测指标平稳。

13手术方法上直肌缝线，以穹隆为基底作结膜瓣，以角膜缘为基底做大小3×4 mm、厚度1/2巩膜瓣。取004%丝裂霉素C棉片局部浸泡2～3 min后大量生理盐水冲洗，瓣下切除1×3 mm的小梁组织，切除虹膜根部，间断缝合巩膜瓣及结膜瓣。术毕结膜下注射地塞米松2 mg和妥布霉素2万U。

2结果

21麻醉效果评价Ⅰ级：术中患者安静无疼痛；Ⅱ级：有轻度疼痛及眼球不自主运动，加滴表面麻醉剂后完成手术；Ⅲ级：疼痛明显，患者不能耐受手术，需追加麻药或改变麻醉方式完成。

22麻醉效果本组122眼中Ⅰ级麻醉效果98眼（803%），Ⅱ级麻醉效果15眼（123%），Ⅲ级麻醉效果9眼（74%），麻醉成功率为100%。Ⅱ级麻醉效果中在上直肌缝线、剪切虹膜时有轻微胀痛感，加滴表麻剂后完成手术。Ⅲ级麻醉效果中7眼为青光眼急性发作后前房炎症重、眼前段充血明显的患者，5眼追加球周麻醉完成手术，2眼改用球后麻醉完成手术。

3讨论

小梁切除术是治疗青光眼的主要术式之一，麻醉多为球后、球周、结膜下麻醉，但常出现球后出血、眼球穿孔、上睑下垂、眼外肌麻痹等并发症[1]；而表面麻醉局限于角膜、结膜和表层巩膜，对深层巩膜和虹膜睫状体无作用[2]。对于存在小视野的中晚期青光眼患者，球后注射可使视神经纤维传导中断及循环障碍引起暂时性甚至永久性视力丧失[3]，故此类患者对麻醉的安全性要求相对更高。

Tenons囊下麻醉是将药物直接注入眼球筋膜囊下腔隙，麻醉机制属眼眶肌圆锥内麻醉， 阻滞麻醉睫状神经节及周围组织， 使眼球固定不动，瞳孔散大， 无疼痛感[4]。目前此麻醉方法已广泛地应用于多种眼科手术， 例如玻璃体切割术、眼球穿孔伤修复术[5]等。与以往内眼手术其他麻醉方式比较，Tenons囊下麻醉具有下列优势：①注射麻醉剂直接弥散入球后间隙，不需压迫眼球，起效快，麻醉后1 min即可开始手术[6]。②钝弯针头穿刺能力有限，直视下完成，避免了盲目注射带来的各种并发症。③麻药应用剂量小，避免了常规球后麻醉加压眼球对滤泡和眼压的潜在损伤[7]。④麻药注射不经过眶上切迹，可避免上睑下垂等并发症。⑤进针部位在手术对应的结膜切口，使术区结膜相对完整，减少因结膜损伤导致的浅前房等并发症。⑥减少患者的疼痛和焦虑恐惧心理，尤其适用于合并有全身疾病的老年患者，避免了眼心反射等威胁生命。

本组122眼中晚期青光眼患者在Tenons囊下麻醉行小梁切除术麻醉效果满意，未发生严重麻醉并发症。803%的患者在无明显不适的情况下完成手术；123%患者牵扯上直肌和虹膜时有轻度疼痛；Ⅲ级麻醉效果多为眼部充血明显、炎症重的患者。术中心电监护结果表明患者术中心电图、血压、脉搏、血氧饱和度平稳，说明在青光眼小梁切除术中应用Tenons囊下麻醉是可行的，效果可靠。

在应用该麻醉方式的操作中，有以下几点体会：①结膜切口应选择在角膜缘后3 mm处，此处球结膜、筋膜与巩膜粘连相对疏松，容易分离。②钝弯针头紧贴巩膜壁缓慢进针，遇阻力可回退少许，适当调整方向，动作轻柔。③注射麻药量不宜过多，避免筋膜囊肿胀影响手术，一般2～25 ml已足够，不宜超过3 ml[8]。④对于多次手术导致局部筋膜组织瘢痕粘连者，选择无结膜瘢痕位置切口；如瘢痕范围较广，建议改用球后或球周其他麻醉。

本组病例结果显示对中晚期青光眼患者采取Tenons囊下麻醉行小梁切除术，不仅麻醉效果良好、稳定，而且操作简单，对眼部组织损伤小，是一种安全、有效、简便易行的手术麻醉方法，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]Roberts T， BovtellK A Comparison cataract surgery under topical anaesthesia with and without intra cameral lignocaine.Clinical& Experimental Ophthalmology，2002，30（1）：19.

[2]郝燕生超声乳化术中表面麻醉剂的止痛效果.中国实用眼科杂志，2001，19（6）：427428.

[3]李淑卿，曲毅球后麻醉注射利多卡因、布比卡因导致暂时视力丧失并发症的治疗.山东大学学报（医学版），2003，41（4）：460.

[4]林振德，李绍珍小切口白内障手术.北京： 人民卫生出版社，2002：97133.

[5]张达宁，张延魁Tenon 囊下麻醉在眼球穿孔伤修复术中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（12）：848.

[6]袁涵瑜眼球筋膜囊下麻醉在抗青光眼手术中的应用观察.吉林医学，2010，9（31）：4355.

[7]张宏杰，陈庆明眼球筋膜囊下麻醉在青光眼术后颞侧巩膜小切口白内障术中的应用.国际眼科杂志，2011，9 （11）：16041606.

[8]李凌，钟晓东，华远锋眼球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉在眼科手术中的应用.国际眼科杂志，2009，9（8）：16091610.