胸部外伤的临床新特点及诊治

【摘要】目的探讨现阶段胸外伤的临床特点及救治方法，指导临床诊治，提出预防措施。方法对我科2007～2011年收治的胸外伤280例次的诊治情况进行回顾分析。结果280例中治愈276例，恶化2例，死亡2例。结论现阶段胸外伤伤情较为复杂，合并症多，救治难度大，治疗时间较长。

【关键词】胸外伤；肋骨骨折；血气胸

1临床资料

11一般资料本组胸外伤患者中，男211人，女69人，18～88岁之间，40～49岁年龄组人数最多，占69例，其次是50～59岁之间，共56例。车祸伤患者最多，共有127例，占45%，刀刺伤、打伤共有55例，占20%，跌伤83例，占30%，其中高处坠落28例，占10%；其他15例。住院患者均有不同程度的肋骨骨折，3～7肋骨骨折居多，肺挫伤106例，血胸77例，气胸33例，血气胸40例。合并头外伤64例，身体其他部位骨折64例，腹部合并伤24例，创伤性膈疝2例。住院天数2～55 d，平均107 d。

12诊断全部病例均分别以病史、体格检查、X线摄片及CT检查、胸穿刺等确诊。

13治疗与结果单纯肋骨骨折均用胸带包扎固定，多发肋骨骨折伴胸壁软化者，则采用局部加压胸带包扎或牵引固定术。血气胸者，行胸腔闭式引流42例，胸穿抽血10例，剖胸手术21例，其中肺破裂修补10例，破裂肋间动脉缝扎5例，胸腹联合切开探查并修复肺、肝膈肌心包器1例，心脏修补5例，其中胸腹联合伤1例及心脏破裂1例因伤势过重抢救无效死亡。

2讨论

21现阶段胸外伤的临床特点苏州地区，经济发达，现代化建设进程位于全国前列，机动车保有量位居全国前三，其中木渎地区居于前列，可具有一定代表性。①本组胸外伤患者致伤原因最多为车祸，车祸伤具有的高动能导致患者伤情复杂，伤势较重，并发头、腹、四肢外伤多见。②吸引到苏州木渎地区的外来务工人员众多（约30万人，占木渎人口75%）。社会结构复杂，务工人员年轻人居多，工作之外娱乐方式匮乏，打架斗殴多有发生，本组刀刺伤、打伤共有55例。胸部位于人体前上部，受伤机会最多，心肺一旦受损后果较为严重。③苏州地区建设工地林立，施工过程中不慎跌落后以四肢骨受伤最多，多合并胸外伤，多发多根肋骨骨折伴血气胸多见。④老年人由于身体老化，身体平衡性差，反应不灵敏，听力下降，骨质疏松，肋软骨钙化及肋骨弹性降低等原因，不慎摔倒后易发生多发性肋骨骨折[1]，易发生血气胸，包括迟发性血气胸。致伤原因与八十年代苏州地区胸外伤以工矿、修建、农业等为主要原因有明显差别[2]。

胸外伤患者伤情轻重不一，有些伤情较为复杂，合并症多，救治难度大，治疗时间较长。故总结经验，对临床诊治有所帮助。胸外伤患者一般由急诊外科入院就诊，接诊后首先评价病情，询问致伤原因，结合症状及体征，做出初步合理诊断，进一步检查如X线摄影、CT等，明确病情，针对具体病情再作处理。

21肋骨骨折的治疗单根或多根肋骨骨折但无胸壁反常运动者可行胸带外固定，或局部封闭止痛治疗。如有局部胸壁软化，可以棉垫加压胸带包扎固定。对开胸探查的患者，可行肋骨骨折内固定术。前胸及侧胸部多发多段肋骨骨折尽可能选用早期手术内固定[3]，改善呼吸功能。近些年可吸收肋骨钉及镍钛记忆合金环抱器固定肋骨得到广泛使用，对移位不大不影响呼吸功能或无胸内脏器合并伤的胸骨骨折患者，因手术费用大，不主张刻意做肋骨骨折内固定术，特别是多发性后肋骨折胸廓相对较稳定，肋骨骨折端轻度畸形愈合，一般不会影响胸廓容量和呼吸功能，但要密切观察心肺功能变化，出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及早行机械辅助呼吸，控制反常呼吸。

23血气胸的治疗少量血气胸行观察治疗，中等量以上应尽早行胸腔闭式引流，同时观察出血量，血胸引量>200 ml每小时，伴脉搏加快（常达120次），血压不稳时，常常是进行性血胸，需开胸手术止血；肺部裂伤深度超过2 cm时，因胸腔内负压因素存在，渗血不易自行停止，故胸部刀刺伤考虑肺破裂出血较多者需早期手术修补。另外，迟发性血胸也要警剔，本院曾有一例胸外伤患者，出院后一月再发血胸。

24肺挫伤的治疗胸外伤易并发肺挫伤，治疗上应控制液体输入量及输液速度，调整晶体及胶体液输入量比例[4]，必要时要给予利尿剂，防止肺水肿和创伤性湿肺，早期应用糖皮质激素，可减少支气管痉挛，降低毛细血管通透性，稳定细胞壁和溶酶体，减少细胞内水肿和肺间质水肿，同时可以缓解支气管痉挛，改善通气，并增强机体应激反应，特别是出现ARDS时，更应加大皮质激素用量，并尽早应用机械通气。

胸部刀刺伤致患者心肺破裂、心包填塞、休克时，需及时开胸手术，此时不应按一般患者那样送做各种检查，这样势必错失手术机会。手术切口为以邻近伤口做前外侧切口进胸为主，结合伤口位置也可考虑后外侧切口，尽快找到并修补缝合破裂心肺组织。术后抗感染对症治疗，补液不易过多，以免对心肺造成过多负担。本组中3例单纯性心脏裂伤患者，经及时修补后恢复良好。心脏破裂的患者，若修补后发现血压不能回升或维持者，需及时探查其他脏器受损的可能，本组中一例心脏、膈肌破裂修补后经输血输液后血压不能维持，予剖腹探查发现腹腔内肝脏、下腔静脉均有致命性损伤。

老年胸外伤患者因体质弱，另咳嗽会加剧伤处疼痛，故无力或不敢咳嗽，易致伤后呼吸道分泌物瘀积，阻塞气道引起肺不张、肺部感染及ARDS [3]。要预防并发症的发生，早期主动或被动排痰至关重要，取半坐卧位，雾化吸入，拍背，辅以化痰药物促排痰，对于胸痛重，不敢咳嗽者应充分止痛，刺激颈部气管被动咳痰也是有效的方法。严重排痰困难者，特别是伴有颅脑损伤神志不清者，应行气管切开、辅助吸痰，以确保气道通畅。血气胸者行胸腔引流术适应证应较年轻者为宽[4]。因为老年人肺功能储备差，相同的肺活量减少对老年人影响更为明显，另外老年患者往往合并慢阻肺，冠心病等心肺方面的基础疾病，在胸外伤的情况下更易并发肺炎肺不张、心律紊乱甚至心衰等心肺功能不全等问题，所以早期引流有利于解除肺部受压，减少对肺功能的影响及并发症的发生。

25预防措施加强交通法规建设，酒驾进入法律等措施已减少车祸伤比例。丰富外来务工人员业余文化生活，加强素质建设等均可减少胸外伤比例。

参考文献

[1]张晓明，殷桂林，张殿堂，等388例严重胸外伤的救治.中华创伤外科杂志，2001，17（4）：242.

[2]钱学昌胸部创伤163例临床分析及治疗体会.江苏医药，1978，4：2021.

[3]Davignon K， kwo J， Bigatello LM Path physiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiogica 2004，70：193199.

[4]李旭同，吴佩卿，付雪颜137例老年胸外伤的诊治体会.现代中西医结合杂志，2008，17（4）：550.