时间：2022-09-28 11:37:59
[摘要]牙根纵裂最常发生于根管治疗之后且临床症状不具有明显的特异性，常常症状不明显，早期诊断较为困难，常出现漏诊和误诊。本文从病因学的角度出发，针对根管治疗过程中的每个步骤，就牙根纵裂的影响因素作一综述，以供临床操作参考。
[关键词]牙根纵裂；根管治疗；根管壁应力
[中图分类号]R 781.05[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.02.019
The factors influencing vertical root fracture during root canal treatmentMeng Deting, Lin Zhiyong.（Dept. of Stomatology, Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250012, China）
[Abstract]Vertical root fracture occurs most often after root canal treatment, has no obvious clinical symptoms of specificity, and often no obvious symptoms, early diagnosis is difficult, and often missed diagnosis and misdiag－nosis occurs, so we proceed from the perspective of the etiology of root canal treatment for each step in the pro－cess of the impact of vertical root fracture were reviewed for clinical practice information to reduce the incidence of vertical root fracture, root canal therapy to improve long-term success rate.
[Key words]vertical root fracture；root canal treatment；root canal wall stress
研究显示，牙根纵裂最常发生在经过根管治疗的牙齿[1]，有关研究也发现根管纵裂牙中70%有根管治疗史[2]。其中最常被提到的原因之一是根管治疗后牙本质脱水牙齿变脆[3]；另一个原因为根管治疗过程中导致的牙体组织改变，因为根管治疗后牙齿的强度直接跟剩余的健康牙齿组织的量有关[4]。而剩余牙体组织的量又受根管治疗过程中每个步骤的影响，由此本文就根管治疗过程中影响牙根抗性的相关因素的研究作一综述。
1根管预备过程中相关因素的问题
1.1根管壁的切削程度
高质量的根管预备是根管治疗成功的必要保证，但过度的根管预备也可能造成无髓牙的牙根纵裂。Wilcox等[5]报道将实验牙根管扩大至根管直径的20%~30%时不会发生根折，而去除牙本质过多越有可能发生根裂。陈君等[6]也提出临床上在一定范围内去除根管壁是安全的，不会对牙根应力产生较大影响；但如果去除根管壁牙本质量多，则根管壁应力大小和分布均会发生明显改变。他们还指出根管壁牙本质层的感染一般为200μm，去除这部分牙体组织不会引起应力大小和分布的改变，但是在常规根管预备中为了便于冲洗和充填，不得不去除更多的根管壁，根管口也常常使用GG钻等旋转器械进行扩展，可能导致部分根管壁被过度削弱。临床掏取折断器械或桩道预备等操作后剩余根管壁厚度较常规预备明显降低，根管壁应力大小和分布均发生改变，更应警惕根裂的发生。因此，在临床根管治疗的操作中，应以彻底去除根管壁感染物质为标准，尽量避免对牙体硬组织的过度切削。
1.2根管预备后根管形态
根管预备以后根管的形态结构或多或少都有些改变，Versluis等[7]建立下颌中切牙根管有限元模型，将其切面外形分为圆形和椭圆形2种并对两种形态根管进行应力分析得出：圆形根管内应力分布均匀而椭圆形根管内应力分布不均匀，而且椭圆形的根管会引起根管在颊舌方向上的高度的应力集中。完全的圆形根管预备减少了应力集中甚至当根管预备并不完全平滑时根管的应力集中也能减少15%而且应力分布要比没进行根管预备的完好根管更均匀。Lertchirakarn等[8]运用有限元分析法模拟牙根各断面外形系统来判定根管形态和牙根外部形状等对牙根纵裂的影响也得出了类似的结果。上述研究都表明，椭圆形根管较圆形根管更易导致牙根纵裂。
1.3不同根管预备器械
近年来关于手用器械和机用器械进行根管预备后对根管壁应力分析的研究都表明，根管预备后根管壁的应力值均不会对牙根的整体应力水平和强度产生明显的影响[9]，也就是说大多数根管预备器械进行根管预备都是安全的。随着镍钛根管预备器械的应用发展已经带来了许多新的根管预备概念和技术，并且大量的研究都表明，机用镍钛器械在根管预备过程中优于手用器械，且预备出的圆形或椭圆形根管其根管中心位置更不宜偏移[10-11]。Lam等[12]比较了lightspeed锉、Greater Taper锉和手用K锉3种根管预备器械进行根管充填后分别加以垂直载荷直至牙根发生折裂，并进行统计学分析3组力值差别无统计学意义。3种器械中lightspeed锉对根尖部的扩大及Greater Taper锉对根管锥度的扩大并没有增加牙根折裂的易感性，甚至有增加抗折性的可能，这与前面Wilcox等[5]提到的过度的根管预备将会加大根折的可能的观点是相反的。Lam等[12]认为这可能受lightspeed锉和Greater Taper锉所预备出的圆形的根管形状且根管锥度较连续均匀的影响，因为此种情况使得根管应力分布更均匀补偿了牙本质厚度减少的影响。
1.4不同根管预备方法
临床上常根据根管的弯曲程度和所选用的根管预备器械来选择不同的根管预备方法，运用不同的根管预备方法对根管的抗折性的影响也是目前预防牙根纵裂研究的方面之一。洪瑾等[13]比较运用标准法和逐步后退法进行根管治疗的无髓牙根管应力分布情况发现，两种方法预备的根管应力分布相似并且安全有效。Cheng等[14]比较运用冠向下法、逐步后退法、倒敞法预备的弯曲根管的应力分布情况得出：3种预备方法对根管的应力分布并没有很大影响，但是在垂直加载处存在高应力区。上述研究都表明，根据根管具体情况来选择合适的根管预备方法并不会影响根管抗折性。
2根管充填过程中的影响根管抗性的因素
2.1侧压法和垂直加压法
侧压充填法和垂直充填法是临床上常用的根管充填方法，尤其是侧压法，因其操作简便，初学者容易掌握，是临床上广泛使用的方法。以往研究都显示，侧方加压时使根管产生较高应力，所以侧方加压充填牙胶尖是造成无髓牙牙根纵裂的最主要原因[15-16]。但洪瑾等[17]建立了上述2种充填方法的三维有限元模型对根管壁应力进行有限元分析，认为侧压充填并不直接造成牙根纵裂；反之，无论何种充填方法，压力过大或操作不当都有造成牙根纵裂的危险。在操作时应注意控制加压的力量。另外，选择合适的侧压充填器也非常必要的，并且侧向加压应选择管壁较厚的一侧为宜，这样可以避免产生管壁的高应力而发生根裂的可能。而对于垂直加压时应注意正规操作，过度的充填压力也有造成牙根纵裂的可能性。
2.2选择不同根管充填材料的影响
学者们用粘接性的根管充填材料进行根管充填后，利用材料粘接根管内牙本质来增强根管的抗折性。研究表明，Ketac-Endo Aplicap具有增强根管抗折性的潜能，根管充填联合应用KetacEndo Aplicap与经过根管预备没有进行充填或用牙胶和Roth’s 801封闭剂充填相比更能显著增加根管抗折性[18]。Fabricio等[19]将具有粘接性的树脂类根管充填材料与传统的牙胶充填材料进行了比较后发现，用树脂材料充填的牙齿发生折裂的最大载荷要比用牙胶材料充填牙齿高，也就是说该种新型粘接性充填材料增强了根管的抗折性。但是Johnson等[20]却发现运用粘接性较好的根管充填材料并没有使在垂直载荷下的牙齿的抗折性显著增高。所以关于充填材料增加根管抗折性的的问题目前意见不一有待进一步的探索研究。
综上所述，根管治疗后牙根纵裂是多因素综合复杂作用的结果。在进行根管预备过程中，口腔医师应以彻底去除根管壁感染物质为标准，尽量避免对牙体硬组织的过度切削，根据牙根的具体情况选择合适的根管预备器械、方法、根管充填方法材料，提倡多使用镍钛器械，严格规范操作的每个步骤，以避免减少牙根抗折性。
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