ST段抬高型急性心肌梗死经左右桡动脉入径急诊经皮冠脉介入治疗58例的临床体会

【摘要】 目的 探讨经左右桡动脉途径行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）对ST段抬高型急性心肌梗死（AMI）患者的可行性及安全性。方法 58例急性ST段抬高型心肌梗死在起病12 h内经左或右桡动脉径路行急诊PCI治疗， 观察桡动脉途径的成功率和并发症。结果 桡动脉穿刺成功率为100%；冠脉造影成功率为100%；单纯PTCA 8例（13.8%）， PTCA+支架植入50例（86.2%）；梗死相关血管（罪犯血管）开通后血流TIMI3级53例（91.4%）， 血流TIMI2级5例（8.6%）；桡动脉穿刺术区皮下瘀斑的发生率为11例（19%）；前臂血肿的发生率为4例（5.2%）；桡动脉闭塞的发生率为0%。结论 急诊经左或右桡动脉PCI治疗AMI安全、可行， 经桡动脉穿刺局部并发症少， 患者更乐意接受， 值得推广。

【关键词】桡动脉途径； 急诊冠脉介入治疗； 急性心肌梗死

急性心肌梗死经桡动脉入径行急诊PCI近些年发展迅速， 攀钢总医院2008年3月至2013 年3月，对58例急性ST段抬高型心肌梗死患者实施了经左或右桡动脉入径急诊PCI手术， 占同期同类手术的95.1%， 取得了很好的临床效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2008年3月至2013年3月本院明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死患者58例， 发病时间均在12 h内， 所有患者均符合2009年美国ACC/AHA 有关AMI急诊冠脉介入干预建议[1] 中 I 类适应证。男53例， 女5例， 年龄35～80岁，平均（62.6 ±12.3） 岁。心肌梗死部位： 前壁33例， 下壁8例， 下壁+后壁4例， 右室+下壁7例， 右室+后壁3例， 右室+下壁+后壁3例；2例术前因心源性猝死， 成功行电除颤等心肺复苏治疗， 4例术前3 h内静脉内溶栓治疗， 7例术前合并III度AVB， 12例术前低血压， 28例术前心功能 Killip 2级；合并高血压36例， 糖尿病16例， 慢性肾功能不全5例。单支病变17例， 双支病变15例， 三支病变26例。

1. 2 抗血小板及抗凝治疗 术前均嚼服300 mg 阿司匹林， 300 mg～600 mg 氯毗格雷口服， 冠状动脉造影时给予5000 U 肝素钠， 如确定需要行PCI术者追加至100 U/kg 肝素钠， 术中补充1000 U/h 肝素钠， 术后常规给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗7～10 d，根据情况， 术前始给予替罗非班静脉泵入26例， 术中始给予替罗非班静脉泵入19例， 术后减剂量（推荐用量的1/3～2/3）维持替罗非班静脉泵入12～36 h 52例， 术后阿司匹林300 mg 口服1个月， 以后改为100 mg 终身服用，若有胃病， 则用西洛他唑部分或全部替代阿司匹林， 氯毗格雷75 mg 至少口服1年。

1. 3 术前准备 对于同意行急诊PCI患者， 向患者及家属充分沟通， 交代疾病本身的风险、住院期间病死率情况； 同时告知介入手术时的风险及手术成功后的获益情况， 签署介入手术知情同意书；所有患者术前行左右桡尺动脉Allen’s试验， 均为Allen’s试验阳性， 为桡动脉穿刺的适应证。常规行双侧腹股沟、会及左右桡动脉术区备皮及行碘过敏试验。

1. 4 桡动脉穿刺、冠脉造影和介入方法 患者右臂或左臂外展平置于臂托上， 以沙袋垫高手腕部成过伸状， 取腕横纹近端1.5～3 cm桡动脉平直处为穿刺点， 2%利多卡因1 ml左右局麻， 采用日本Terumo 公司的桡动脉专用穿刺包， 穿刺桡动脉间内针芯有回血后继续前送穿透桡动脉前后壁以保证外套胶质针管一定穿过动脉管， 退出内针芯后小心后退外套针管， 获得搏动性血流后， 导入小部分超滑导丝后再推送软胶质的针套进一步深入血管腔内，再退出导丝若喷血好，再引送超滑导丝至肱动脉， 退出针管套， 于穿刺点至真皮层做1～2 mm皮肤切口， 沿导引导丝置入6 F桡动脉鞘， 肝素5000 IU从侧鞘内注入， 必要时加用硝酸甘油100～200 μg以防止痉挛。冠脉造影时在X光透视下首选“J ”形造影导丝（0.035 ft ×150 cm ）导引5F TIG造影导管（日本Terumo 公司产品）， 部分病例因血管痉挛、扭曲畸形等原因需换超滑导丝， 至锁骨下动脉或主动脉弓部如不能顺利通过达升主动脉， 嘱患者深吸气或转动造影管头端指引导丝方向有助于导丝导管顺利到达主动脉根部， TIG导管到位后分别行左右冠脉造影。如TIG导管不能到位， 根据情况选用其他类型导管， 完成造影。迅速判断罪犯血管， 选择合适指引导管、导丝等器械完成PCI， 以开通罪犯血管， 使其血流达TIMI 2级以上为首要目的， 能植入支架者尽量置入并完全覆盖病变且残余狭窄

1. 5 术后处理 术毕即刻拔除鞘管，若不放心， 可留鞘数小时后再拔出， 其后6～8片普通无菌纱布折叠并自制加压绷带包扎伤口，术肢伤口略抬起平心脏， 无强制限制， 8～12 h后撤出加压绷带， 必要时再微压延长包扎6～12 h。

1. 6 观察与随访 观察经桡动脉途径的成功率和并发症， 包括穿刺成功率（%）、造影成功率（%）、PCI成功率（%）、皮下瘀斑面积大于2 cm×2 cm的发生率（%）、皮下血肿大于2 cm×2 cm的发生率（%）、全身大出血的发生率（%）、桡动脉闭塞的发生率（%）、 桡动脉穿刺至罪犯血管开通时间等。患者出院后门诊随访情况。

1. 7 统计学方法 计量资料采用x-±s 表示， 计数资料以%表示。

2 结果

冠脉造影完成及病变情况：58例患者中25例首选经右桡动脉径路， 33例首选经左桡动脉径路， 桡动脉穿刺成功率100%， 经右桡动脉途径中1例桡动脉、肱动脉多处严重血管扭曲失败改左桡动脉途径成功， 经左桡动脉径路中1例因副桡动脉失败改右桡动脉途径成功；经左右桡动脉冠脉造影成功率100%；冠脉血管病变情况：单支病变17例， 双支病变15例， 三支病变26例。冠脉罪犯血管情况：前降支病变37例， 回旋支病变5例， 右冠状动脉16例， 血流TIMI 0级42例， 血流TIMI 1～2级12例， 血流TIMI 3级4例。

PCI完成情况：58例患者冠脉造影完成后仅1例经右桡动脉径路因副桡动脉细小及痉挛导致6F指引导管不能通过而改左桡动脉径路成功， 经左右桡动脉径路PCI成功率100%；从开始桡动脉穿刺到球囊扩张开通罪犯血管平均时间（15±6.18）min， 其中50例成功施行PTCA+支架植入术， 支架内残余狭窄

并发症：无严重心脏及全身出血等并发症， 术后桡动脉穿刺处皮下2 cm×2 cm以上瘀斑11例（19%）， 前臂发生2 cm×2 cm以上血肿 4例（5.2%）， 皮下瘀斑或血肿均较轻微， 基本均与过早或不恰当术区松压有关， 经适当延长加压包扎、稍制动或24 h后云南白药局部喷雾治疗后消散吸收， 对整体治疗几无影响；桡动脉闭塞0例（0%）。

术后临床转归及随访：58例患者均好转出院， 院外长期本专科门诊随访， 随访时间1～36个月， 平均（20±13.6）月， 1例1年后死于严重肺内感染， 1例10个月后因严重心衰治疗无效而死， 1例术后28个月时支架内血栓致急性心肌梗死而再行急诊PCI治疗， 其余病例未再发严重心绞痛及心肌梗死。

3 讨论

“时间就是心肌， 时间就是生命”， 对于急性心肌梗死， 开通梗死相关血管越快， 存活的心肌就越多， AMI患者的预后也就越好， 这早已是医学界共识。由于桡动脉入路PCI对术者的操作熟练程度要求较高， 所以以前认为对于AMI采用股动脉入路更为简单可行；但近十余年经桡动脉入路PCI技术不断发展和成熟， 很多研究[2， 3]证明经桡动脉入路行急诊PCI， 较经股动脉入路， 大大减少了穿刺部位并发症和住院时间， 也极大的增加患者的舒适度， 而且PCI术中时间、曝光时间、造影剂用量、导管器械应用及远期主要不良心血管事件发生率也比股动脉入路无增加， 目前在国内， 许多医院已将桡动脉入路作为了急性心肌梗死急诊PCI的选择入路之一[4， 5]。

本院从2008年初始对急性ST段抬高型心肌梗死患者首选桡动脉入路行急诊PCI治疗， 累积至今共58例， 桡动脉穿刺成功率为100%；冠脉造影成功率为100%；单纯PTCA 8例（13.8%）， PTCA+支架植入50例（86.2%）；梗死相关血管（罪犯血管）开通后血流TIMI 3级达53/58（91.4%）， 血流TIMI 2级为 5/58（8.6%）；桡动脉穿刺术区皮下瘀斑的发生率为11/58（19%）；前臂血肿的发生率为4/58（5.2%）；桡动脉闭塞的发生率为0%， 无围术期死亡病例， 可谓成功率高、并发症轻而少， 治疗效果显著， 总结经验作者有以下几点体会：①成年人桡动脉远端（桡骨茎突附近）内径多大于2.0 mm[6]，桡动脉穿刺是经桡动脉径路冠状动脉检查及治疗的主要技术难点[7] ，不但因为桡动脉较细小， 更因为桡动脉受刺激易痉挛， 尤其在急诊PCI患者中， 疼痛、焦虑、低血压、相对血容量不足常导致桡动脉较平时更细弱难入， 加之“挽救生命”之急迫沉重， 也非常考验着术者的穿刺技术娴熟度和压力承受力， 穿刺桡动脉成功与否常是手术成败和手术时间的主要影响因素。急诊经桡动脉入路PCI首先要求术者要有丰富的桡动脉穿刺经验， 以保证术者对绝大多数患者能做到“一针见血”， 尽量减少穿刺次数， 进退穿刺针均益缓进缓退， 以利回血， 建议使用导管针，穿刺成功后导入部分小导丝后推送软胶质的针套进一步深入血管，再退出导丝若喷血好，则证明穿刺进入动脉无误，再入导丝进行进一步操作，这样可杜绝导丝走行在血管外而失败。本组患者的术者在开展经右和左桡动脉急诊术前均有不少于300台以上经右和左桡动脉穿刺经验， 从而保证了穿刺的高成功率和及时性。②减少血管并发症：尽量使用具有一定亲水外涂层的6 F桡动脉鞘（如日本Terumo 公司生产的专用桡动脉鞘）， 术中充分肝素化（我们常规开始即从桡动脉鞘入肝素5000 U）， 术中首选0.035英寸的“J”导丝导引导管轻柔前行， 不能通过的扭曲血管更换超滑导丝引导， 导管退出亦用“J”导丝导引下轻柔后退， 术区纱布加弹力绷带加压包扎， 保证充分止血情况下要缓慢分次减压， 有些患者由于大量抗凝抗栓治疗， 包扎12 h以后建议微压下再包扎6～12 h， 以尽量较少穿刺术区出血并发症。③冠脉造影要快， 重点明白梗死相关血管情况即可， 不要因追求“高质量”影像而误治疗时间， 指引导管除按造影冠脉口形态常规选择外，重要的是要选择自己使用较为熟练的导管， 善于使用指引导丝的灵活性帮助导管进入冠脉口， 以尽量缩短置管时间， 为球囊开通闭塞血管多争取时间。④尽快开通闭塞血管， 使血流达到并保持TIMI 3级为急诊PCI的首要目的， 不论是单纯PTCA， 或是最后植入支架治疗， 均不要忘记急诊PCI的首要目的， 千万要忌为植入支架而做， 本案中8例仅行PTCA治疗， 在充分抗凝抗栓甚至冠脉内溶栓剂、注入欣维宁[8]抗栓等有助于防治冠脉内血栓形成， 维持冠脉良好血流， 临床效果及预后均较满意。⑤根据作者经验[9]， 经左桡动脉入路可以安全并更快建立冠脉造影及治疗通道， 本案中33例首选左桡动脉入路均很好完成了急诊冠脉造影及PCI治疗， 取得了良好的临床效果。

总之， 急诊经左或右桡动脉PCI治疗AMI具有成功率高、患者损伤小、痛苦少、止血方便、血管性并发症少等诸多优点， 临床上可作为AMI急诊PCI的首选径路。

参考文献

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[2] Saito S，Tanaka S，Hiroe Y，et parative study on transradial approach vs transfemoral approach in primary stent implantation for patients with a cute myocardial infarction： Results of the best for myocardial infarction by prospective unicenter randomization for access sites（TEMPURA）trial. catheterization and cardiovescular Intervertions， 2003，59（1）：26-33

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