低温可调钠透析对于透析中低血压的疗效观察

[摘要] 目的 探讨低温可调钠透析对于透析中低血压的疗效。方法 针对2007～2008年我透析中心维持性血液透析患者中反复在透析中出现低血压者17例,先后实施普通透析和低温可调钠透析并分别对Kt/V、血清白蛋白、血红蛋白进行测定。结果 透析中低血压的发生频次显著下降;Kt/V、血清白蛋白、血红蛋白、均有明显提高,体力明显改善。结论 低温可调钠透析对透析中低血压的疗效显著。

[关键词] 低温可调钠透析;透析中低血压

[中图分类号] R692.5 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-86-02

有一部分长期维持性血液透析的患者透析间期血压是正常的,在透析中却反复出现低血压,常导致透析治疗不能按预期计划完成,往往造成透析不充分,直接影响患者的生活质量和生存率。另外也会影响重要脏器的血液灌注及动静脉内瘘的使用寿命,因此寻找有效的方法对透析中的低血压进行预防有积极的临床意义。

1对象及方法

1.1一般资料

以平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压下降至90mmHg以下,伴或不伴低血压症状为入选标准,确定2007～2008年我透析中心反复在透析中出现低血压、达到干体重的患者17例为研究对象,男6例,女11例。年龄(68.35±8.80)岁。透析龄6～14个月,其中基础疾病糖尿病肾病9例、慢性间质性肾炎6例,慢性肾小球肾炎1例,多囊肾1例。

1.2透析剂量及参数

患者每周透析2～3次,每次4h。透析机为德国产Fresenius4008B,透析器为合成膜的GAMBRO Polyflux14L,面积1.3m2,平均血流量200～280mL/L,透析液流速500mL/L。透析液成分:钠128mmol/L,钾2.0mmol/L,钙1.5mmol/L,镁0.2mmol/L,氯108mmol/L,碳酸盐35mmol/L。普通透析采用透析液温度37℃,基础钠135mmol/L;低温可调钠透析采用温度35.5℃,起始钠浓度145～150mmol/L,可根据患者的具体情况选用钠曲线1～5中的其中一种。

1.3实验方法

应用自身对照的方法,入选患者先后应用普通透析、低温可调钠透析各2个月,分别测定其低血压的发生频次、Kt/V、血清白蛋白、血红蛋白。两种透析方式的透析剂量、间隔时间、透析条件(除钠和温度外)、超滤量基本相同,透析过程不进食,透析间期的维持用药不变,均不服用盐酸米多君、不饮用咖啡类饮品。

1.4统计学处理

用SPSS10.0软件进行x2检验和配对t检验对结果进行统计学分析,以P

1.5观察指标

低血压的发生频次、Kt/V、血清白蛋白、血红蛋白。

2结果

2.1两种透析方式低血压发生率的比较

采用低温可调钠透析后透析中低血压的发生率由72.4%下降至6.25%。见表1。

2.2两种透析方式透析充分性及营养状态的比较

代表透析充分性的Kt/V由(0.96±0.12)提高到(1.26±0.10);贫血程度得到明显改善,血红蛋白由(73.47±10.74)g/L 提高到(84.12±9.23)g/L;血清白蛋白由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L;患者自我感觉良好率也有大幅度提高。见表2。

3讨论

维持性血液透析患者中大约有20%存在透析中低血压的情况,本研究的病例特点以老年居多,这其中糖尿病肾病患者占相当大的比例。糖尿病肾病患者常存在蛋白尿且,蛋白尿的多少与GFR的降低无关,即使已达到ESRD阶段仍有大量蛋白尿,从而易造成低蛋白血症;另外由于长期胰岛素高水平改变钠-钾离子转运、钠-氢离子转运活性增高使钠潴留严重[1],所以糖尿病肾病的水肿严重而顽固,造成糖尿病肾病的患者单次透析的超滤量较大。因受到人力物力的限制,不可能无限制地延长透析时间,这就造成透析的超滤率偏大,当超滤率大于再充盈率时引发低血压。透析的老年患者的自主神经功能调节不佳、心功能代偿受限,在有效循环血容量不足时不能有效地维持外周血管的阻力在体外循环的状态下易发生低血压。所以从理论的层面讲,本研究收入的病例存在透析中出现低血压的基础和条件。

造成透析中的低血压的原因关键在于有效血容量的减少,透析治疗中排除患者体内过多的水分和代谢的毒素,此过程导致了内环境的变化:首先随着毒素通过弥散和对流方式的清除,血浆渗透压会下降,其结果使血管内的水分向组织和细胞内转移,致使有效循环血容量减少;其次因血管内的水分不断地被清除,血浆的胶体渗透压逐渐增加,毛细血管外的水分向毛细血管内不断地补充即毛细血管的再充盈,如果超滤率大于再充盈率也会造成有效血容量减少[2]。

为了减少透析中低血压的发生,我们采用低温可调钠的透析方式。低温透析可以提高血浆儿茶酚胺的水平,引起血管收缩、增加血管外周阻力,同时刺激增强去甲肾上腺素的释放,重要的在于减少透析中温度的升高[2]。低温可对抗因透析温度升高引发的外周阻力降低和体表血流量增加导致的低血压[3]。透析液钠是影响毛细血管再充盈的关键因素,高钠透析可提高血浆的晶体渗透压,细胞内的水分向细胞外转移,有利于再充盈[4]。我们采用可调钠透析时开始钠浓度设定在145～150mmol/L,曲线选用1、3、5较多,透析结束是降至135 mmol/L,避免了患者因口渴而增加饮水的可能,避免了在透析间期体重的过多增加。

低温可调钠透析明显降低了透析中低血压的发生率,低血压的发生率由72.4%降至6.25%;该方式透析提高了透析的充分性,Kt/V由(0.96±0.12)L至(1.26±0.10)L,尿毒症毒素的清除增加,毒素对骨髓造血的抑制减弱,红细胞的寿命延长,贫血较普通透析得到显著改善,血红蛋白由(73.47±10.74)g/L提高到(84.12±9.23)g/L;患者的食欲明显改善,自觉体力提升,血白蛋白水平相应提高由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L。患者自我感觉良好率也明显提高,以上这些改善均具有统计学意义。

我们的研究表明,低温可调钠透析显著降低了透析中低血压的发生、提高了透析充分性、改善了患者的营养状态,提升了体力,不同程度地提高了患者的生活质量和生存率,该方式为预防透析中低血压的有效方法,值得在临床实践中推广。

[参考文献]

[1]黄颂敏.肾脏疾病鉴别诊断与治疗学[M]. 北京:人民军医出版社,2006:44-46.

[2] 王质刚. 血液净化学[M]. 第2版. 北京:北京科技出版社,2003:177 -179.

[3] 杨彩娟. 血液透析中改善低血压发生的临床研究[J]. 医学研究通讯,2005,34:38-40.

[4] 刘虹,刘伏友. 可调钠血液透析对透析低血压的预防作用[J]. 中国血液净化,2002,1:21-23.

(收稿日期:2009-03-14)