113例老年冠心病患者的动态心电图分析

摘要：目的探讨老年冠心病的心电图特点及临床意义。方法回顾分析对113例住院和门诊心电图老年患者和老年前期患者的动态心电图，分析患者的临床特点。结果113例老年组共检出缺血性ＳＴ段下降２９６阵次，其中SMI224阵次（占75.67%）。老年前期组共105阵次，其中SMI69阵次，（占65.71%）老年组ST段下降102例，老年前期组54例。两者有统计学意义P＜0.05。结论老年组与老年前期组都易发生心肌缺血及传导阻滞，动态心电图有助于早诊断，指导治疗有临床意义。

关键词：老年冠心病；心电图

缺血性心律失常与无症状性心肌缺血的产生机制尚不清楚。本文对113例老年冠心病患者动态心电图监测结果进行了分析，旨在探讨老年冠心病心律失常和缺血性ST改变的机制和特点。

1资料与方法

1.1一般资料 113例老年（60~89岁）冠心病患者全部来自2009年6月~2013年12月我院住院及门诊体检者，均符合1979年全国冠心病诊断参考标准。其中男65例，女48例，平均年龄66.6岁。另随机选取同期老年前期45~59岁冠心病患者139例，其中男83例，女56例平均年龄52.1岁。检测ST段变化时，排除完全性右束支传导阻滞、预激综合征、电解质紊乱及服用洋地黄药物等引起的继发性ST段改变。

1.2方法 采用北京北京世纪今科MIC-12H，12导同步动态心电图分析系统导联，选用ＣＭ１及ＣＭ５，改良模拟Ｖ１及Ｖ５导联，受检者连续带记录器２４ h，人工检测并按患者的生活日记作症状对照。分析标准：①缺血性ST段的诊断标准按Schang等，ST段水平型或下斜性压低≥1 mm并延至J点后80 ms，持续≥1 min，并与其他缺血型发作相隔至少1 min；ＳＴ段降低程度以ST段压低最明显处计；ST段改变的同时又明确心绞疼发作的患者划入有症状组(PMI)，否则为无症状组（SMI）。②总缺血负荷（Total ischemic burden TIB）为有症状及无症状性心肌缺血之和。

1.3统计学处理 计算资料作t检验，技数资料作χ2检验。

2结果

2.1心律失常检出情况，见表1。

2.2心肌缺血检出情况

2.2.1 ＳＴ段下降阵次 老年组共检出缺血性ＳＴ段下降２９６阵次，其中SMI224阵次（占75.67%）。老年前期组共105阵次，其中SMI69阵次，（占6 5.71%）。老年组TIB显著高于老年前期组(χ2=11.19，P＜0.05。两组SMI阵次相比有显著性差异（χ2=7.31，P＜0.01。

2.2.2 ST段下降幅度 老年组ＳＴ段下降１~２ ｍｍ者６２例，＞２ ｍｍ者４０例，ＳＴ段平均下降２.２２ ｍｍ。老年前期组ＳＴ段下降１~２ ｍｍ者４８例，>２ ｍｍ者６例，ＳＴ段平均下降１.４０ ｍｍ。ＳＴ段缺血性下降＞２ ｍｍ者，多见于老年冠心病患者（Ｐ＜０.０１）。

２.３老年组无症状性心肌缺血检出情况。

２.３.１心率、发作持续时间、ＳＴ段下降程度与ＳＭＩ；ＳＭＩ与ＰＭＩ比较，当心肌缺血发作时，心率均较发作前增快，但ＰＭＩ组更明显。ＳＭＩ平均每次发作持续时间较ＰＭＩ显著延长。两组ＳＴ段下降程度无显著性差异(P＞0.05)。

２.３.２昼夜节律SMI发作高峰时间在6∶00~12∶00占（51.68%），尤其是6∶00~7∶00占（26.3%）。而午夜至6∶00最少占（10.07%）。40.7%和活动有关。PMI有类似规律，6∶00~12∶00和0∶00~6∶00发生率分别为53.6%和9.1%，75%和活动有关。

2.3.3 ＳＭＩ与心律失常 SMI及PMI分别在334阵次占（74.72%和42阵次占（28.97%）伴有严重的心律失常及传导障碍P

3讨论

本文动态心电图结果提示老年冠心病异位心律失常的发生率以室上性居首[2]，房性早搏最为常见，其次是室性早搏。较多患者表现为房室性早搏同时存在。部分患者心率呈减慢趋势，窦性缓慢性心律失常占（12.17%）。其中4例临床证实为病窦综合征，占缓慢心律失常的（10.67%）。这种缓慢性心律失常发生率的增高显然与年龄有关。随着年龄增加，窦房结退行性变对肾上腺素的反应下降，起博细胞数目相应减少功能减退及迷走神经张力增高，都可使心率减慢。

本文老年组心肌缺血程度较老年前期组严重[3]，且SMI发生率显著增高。研究认为ST段改变程度轻频率低及持续时间短者SMI检出率较高[4]。但本文观察到ＳＭＩ组与ＰＭＩ组缺血性ＳＴ段下降程度无明显差异，而ＳＭＩ平均每次持续时间反较ＰＭＩ长，其原因可能与本文SMI者约43.6%来自有心梗史者，后者至少有一支冠脉完全阻塞其储备能力降低及ＳＭＩ者因无症状而不限制活动及保护性用药致心肌缺血持续存在有关。SMI的"无疼"可能系血浆内源性吗啡样物质增多疼阈增高脑动脉硬化对疼疼反应降低，以致保护性胸疼警报装置不能发挥作用所致。本文SMI有明显的昼夜，以6∶00~12∶00，尤其是6∶00~7∶00发作最频。其机理可能系早晨醒来，血中儿茶酚胺及皮质醇增多血小板聚集增强，使得冠脉发生一过性狭窄而致血供减少。该时段与急性心肌梗死猝死的发作高峰时间基本一致。夜间SMI随然较少，但易发生心率缓慢，呈慢心律依赖性，可能与迷走神经张力增加及冠脉阻力增大，血流缓慢有关。说明造成心肌缺血的因素是多方面的。此外，SMI多伴严重的心律失常及传导障碍，提示SMI易诱发心律失常。因此对老年冠心病者应早发现，早诊断，早治疗。

参考文献：

[1]陈志周.急性心肌梗塞的心律失常[M].北京:中国医药科技出版社,1991:8-9.

[2]黄云捷,顾嘉颜.760例老年患者的动态心电图观察[M].北京:首届全国临床动态心电监测学术研讨会论文集（中华心血管杂志）,1990:67.

[3]杨国芳,王玲.老年人无症状性心肌缺血动态心电图分析[J].中华老年医学杂志,2003,129(1):39.

[4]黄宛.临床心电图学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1998:79.编辑/张燕