小切口无支架输卵管复通术113例临床分析

摘 要：目的：输卵管绝育复通术后妊娠率与复通方法、受术者时年龄、吻合部位、术后输卵管长度和手术后妊娠时间的关系。方法：回顾我站117 例输卵管绝育后行小切口无支架输卵管复通术的妊娠情况， 从手术年龄、吻合部位、术后输卵管长度和手术后妊娠时间进行对比分析， 特别是对输卵管绝育复通术的施行方法对妊娠效果的影响进行重点分析。 结果： 妊娠率89.9 %。35岁以下妊娠率达92%，明显增高。结扎部位在峡部-峡壶部术后妊娠率明显高于伞部-壶腹部。术后输卵管长度>5cm妊娠率明显降低 ，术后1年以内妊娠率明显增高。结论：结扎方法、结扎部位、术后输卵管长度、妊娠时间均影响输卵管复通术后的妊娠率。

随着我国计划生育政策不断改变， 输卵管结扎后因子女夭折或再婚后符合有关政策要求生育者， 需要施行输卵管复通手术。自2002 年1 月至2015 年1 月， 作者对117 例绝育术者实施输卵管复通术， 临床资料分析如下。

1 临床资料

1 .1 一般资料 来源于输卵管结扎后持有市级同意复通证明在本站施行手术的对象。

1 .2 方法 受术者按妇科腹部手术常规术前准备，妇科检查、白带常规、阴道分泌物支原体衣原体检查、血尿常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图、子宫附件B超，必要时行血液激素水平测定（FSH 、LH 、PRL 、E2 、P 、T）， 以了解生殖内分泌功能，无禁忌症者。 在月经干净3 ～ 7 天内手术。手术选用硬膜外麻醉， 术前常规消毒外阴、阴道、插双腔导管于子宫腔， 双腔管体外端接通水导管， 以备术中输卵管通液。手术时取下腹耻骨联合上横切口约2- 3cm ， 依次切开腹壁各层， 食指与指板提出输卵管置于术野， 辨认阻塞部位， 两把组织钳分别钳夹阻塞部位远近端约2 厘米处之输卵管系膜， 尽可能选择无血管区， 阻塞部（结扎部）浆膜下注入生理盐水， 使输卵管与浆膜充分分离， 切开被膜并游离输卵管约1cm ， 使用显薇手术器械，切除输卵管疤痕组织， 此时从双腔管通液， 见近端切口有液体溢出， 示近端输卵管畅通。 0/ 6 无损伤缝合线间断缝合黏膜与肌层3-4针，按缝合顺序：第一针3点，第二针3、9点，第三针12点。0/6 丝线缝合浆膜层， 宫腔通液， 见伞部液体溢出， 示输卵管畅通，术中用生理盐水冲洗手术野， 保持输卵管湿润， 忌用纱布擦拭输卵管，以防输卵管水肿。同法处理对侧。关腹时置低分子右旋糖酐500ml+庆大霉素16 万单位+地塞米松10mg 于腹腔防粘连。

1.3、术后处理：术后嘱麻醉恢复后尽早做翻身、下床活动，避免腹腔内粘连， 常规使用抗生素3 ～ 5 天， ， 第5 天腹部伤口拆线，。

1.4 输卵管通畅标准 0.9 %NS 20mL 与庆大霉素16 万U +地塞米松5mg +α-糜蛋白酶4000U+2 %利多卡因2mL 缓慢注入（双腔硅胶通液管），无阻力， 液体无外溢， 病人无特殊不适为通畅， 如注入6 ～ 8mL 即有阻力为不通。术后首次月经干净3 ～ 7d 内行输卵管通液术。

2、结果

2.1术后输卵管通液通畅114例（97.44%），不通畅3例（2.56%）

2.2妊娠结局随访：随访109 例，失访8例，妊娠98 例（包括流产），无异位妊娠。

受孕率89.9 %。

2.3手术时年龄与复通术后的关系

从表1 可以看出， 25～ 30 岁与31 ～ 35 岁两个年龄组的术后妊娠率无明显差异， 36 岁以上的妇女， 妊娠率77%。

表1 年龄与复孕术后妊娠的关系

2.4输卵管吻合部位与手术后妊娠率的关系

表2 输卵管吻合部位与妊娠的关系

峡-峡部吻合后妊娠率（98.67 %）较壶腹-壶腹部、峡-壶腹部、壶腹-伞部吻合后妊娠率高， 。

2 .5 输卵管的长度对再妊娠的影响

表3 吻合后输卵管长度与复孕术后妊娠关系

结扎时切除或破坏的输卵管越长， 对输卵管的解剖生理功能影响越大， 输卵管复通术后的妊娠率越低。

2 .6 术后妊娠率与术后妊娠时间的关系

术后3个月内妊娠17 例（15.59 %）， 6 个月内妊娠54 例 （49.54 %）， 12 个月内妊娠 86例（78.90 %）， 24 个月内妊娠93 例（91.75 %）， 最长为5 年妊娠。

3 讨 论

3.1、影响输卵管复通的成败因素有很多，如结扎的部位与方法，手术者掌握吻合术的熟练程度有很大的关系， 输卵管复通术是一细致、耐心的手术， 操作时务必要细心、轻柔、准确。特别要注意输卵管的准确对位和严密缝合，避免损伤血管， 保证血供， 利于输卵管功能恢复【1】。手术时避免对输卵管的刺激， 尤其对输卵管内膜的刺激， 减少损伤， 对术后输卵管的功能恢复至关重要。

3.2 防止输卵管吻合口粘连和狭窄是提高术后妊娠率的关键。吻合术失败的主要原因之一是感染和粘连。小切口不保留支架有以下几个优点：①放置支架于管腔10余日，对管腔黏膜，肌层是一种异物刺激，易引起输卵管白细胞浸润，纤毛细胞减少，纤维素和胶质形成，促使管腔内纤维化和粘连，②用肠线做支架下取出，任其吸收更易发生输卵管阻塞和感染，③支架留置在腹腔外易引起感染，损伤，阻塞，避免拔支架时的痛苦，恐惧，及支架断裂等意外发生的不利因素。关腹时置低分子右旋糖酐250ml +庆大霉素16 万单位+地塞米松5mg 于腹腔， 以防粘连， 术后尽早下床活动，常规选择性使用抗生素。

3.3吻合术的要求 术中采用显微外科手术器械， 吻合时要求输卵管对合整齐， 不扭曲【2】。若峡-壶部吻合时， 管径相差悬殊， 则远端输卵管平切， 近端输卵管斜切， 以使管径相等【3】， 术中用生理盐水冲洗手术野， 保持输卵管湿润， 忌用纱布擦拭输卵管，以防输卵管水肿， 手术要求操作熟练， 稳、轻、快， 一般手术时间不应太长， 尽量减少对输卵管的刺激，对减少术后并发症， 提高受孕率均很重要【4】。因此，手术操作的熟练程度及技巧， 将直接影响手术的成功率 。

参考文献：

1、绝育术后显微外科输卵管复通术的临床分析 陈福英 四川医学 2014年第4期

2、李斌，鲁华，王丽英. 绝育术后腹腔镜输卵管复通术31例报告[J].中国微创外科杂志，2007，（11）：2007.11.028.

3、付长贤. 输卵管峡部结扎术后行复通临床效果分析[J].中国计划生育学杂志，2012，（11）：778-779

4、吴承彬 吴敬 输卵管吻合成功率与输卵管结扎部位的关系研究 《现代诊断与治疗》2014年第2期