羟乙基淀粉在术后早期炎性肠梗阻治疗中的作用观察

[摘要] 目的 观察羟乙基淀粉在术后早期炎性肠梗阻治疗中的作用。方法 回顾性分析术后早期炎性肠梗阻患者54例临床资料。根据不同治疗方法分组，对照组给予保守治疗，观察组在此基础上加用羟乙基淀粉静滴。观察两组患者临床情况变化。 结果 两组患者在治疗前，一般资料没有统计学上的差别（P >0.05）。治疗结束时，两组之间治疗有效率无统计学意义（P >0.05）。观察组腹痛腹胀缓解时间、排气时间、住院天数、胃管拔除时间均低于对照组（P

[关键词] 术后早期炎性肠梗阻；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；治疗

[中图分类号] R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）02-0158-03

Effect of hydroxyethyl starch in the treatment to early postoperative inflammatory intestinal obstruction

HONG Chen LI Yuhong YANG Peng FAN Huaping CHEN Jinhui

Department of General Surgery， Luqiao Hospital of Enze Medical Center （Group）of Taizhou in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To observe the effect of hydroxyethyl starch in the treatment to early postoperative inflammatory intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis was given to the treatment to 54 patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction. All patients were randomly divided into two groups. The control group was treated with conservative treatment； the observational group was added with hydroxyethyl starch injection by intravenous drip. Followings were observed clinical changes in the two groups. Results Two groups of patients there were no statistical difference in ordinary circumstances before treatment（P >0.05）. At the end of treatment， no statistical difference was found between the two groups on efficiency （P >0.05）. But， abdominal pain relief time，exhaust time， hospital stay and extubation time were shorter in the observational group（P

[Key words] Early postoperative inflammatory intestinal obstruction； Hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection； Treatment

术后早期炎性肠梗阻（Early Postoperetive Inflammatory Bowel Obstruction EPIBO）在腹部手术后发生率可达10%，常发生于腹部手术后2周以内，占术后肠梗阻的80%～90%[1]。随着腹部手术量增多，发病率呈上升趋势。EPIBO患者如再手术处理不当，易发生肠瘘、广泛渗血、腹腔内重症感染、短肠综合征等严重并发症，且再次术后仍有较高的再梗阻发生机会。因此在治疗上往往倾向于非手术治疗。我院在该疾病的治疗中使用羟乙基淀粉取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院普通外科2010年10月～2012年10月收治 的54例术后早期炎性肠梗阻患者，根据治疗方法分为观察组27例和对照组27例。治疗组中男15例，女12例；年龄15～68岁，平均年龄40.6岁；术后出现肠梗阻平均时间为7.5 d，其中胃、十二指肠手术6例，小肠手术5例，胆道手术3例，结直肠手术7例，外伤性肝、脾破裂手术2例，阑尾切除术4例。对照组中男14例，女13例；年龄20～76岁，平均年龄41.2岁； 术后出现肠梗阻平均时间为7.7 d，其中胃、十二指肠手术5例，小肠手术8例，胆道手术3例，胰腺手术1例，结直肠手术8例，阑尾切除术2例。均无合并明显心肺疾患，两组一般资料比较，差异无显著性（P>0.05），可以作为临床对照。

所有症状全部发生于术后4～12 d，其中4～7 d 31例，8～12 d 23例。34例为开始进食后发生梗阻。所有病例术后均曾有肠蠕动短暂恢复，发生肠梗阻后症状十分典型，但以腹胀为主，腹痛相对较轻甚至无痛。腹部质地韧，压痛固定，多位于切口周围，无反跳痛及腹肌紧张。无肠型及蠕动波可见，肠鸣音多不亢进。

诊断标准： ①近期有腹部手术史；②临床表现有不同程度腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便等症状；③腹部立位片提示肠管扩张、肠积气、可见多个液平和肠腔积液。彩超可发现肠管积液扩张、腹盆腔或肠间隙少量积液。CT检查提示肠壁水肿、增厚、周围渗出或肠袢成团。所有病例均无明显的腹腔残余脓肿征象。

1.2治疗方法

对照组给予禁食、胃肠减压、肠外营养支持、生长抑素、糖皮质激素等；观察组在对照组的基础上加用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶Volunen，德国费森尤斯·卡比公司，20 mL/kg计量）静滴。

1.3统计学处理

所有资料采用SPSS13.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P

2 结果

2.1疗效标准

治愈：梗阻完全解除，腹痛、腹胀消失，排气、排便通畅，X线腹部平片无液气平面及肠腔胀气，恢复饮食后梗阻症状不再出现；有效：梗阻情况好转，腹痛腹胀减轻，有排气排便，X线腹部平片无液气面，仅有或无肠腔胀气；无效：患者腹胀、腹痛加重，无排气、排便，影像提示梗阻征象无减轻且加重，出现腹膜炎、肠绞窄等情况。

2.2治疗结果

治疗结束时，两组之间治疗总有效率差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

观察组腹痛腹胀缓解时间、排气时间、住院天数、胃管拔除时间均低于对照组（P

3讨论

EPIBO是腹部手术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，是多种原因引起肠壁水肿和炎症反应，导致肠麻痹、粘连、阻塞，形成一种机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻。其病理生理变化主要是肠壁高度充血、水肿和渗出，并有广泛粘连，严重时肠管呈脑回状，肠壁脆性增大，极易受到损伤。腹腔感染重、创伤重、手术时间长、操作范围广、机体基础情况差是本病的常见诱因。

因而EPIBO的临床特点在于：①机体的炎症反应综合征早于且同时并存于肠梗阻发生全程。炎症造成的肠蠕动减弱和肠管水肿、粘连引起的肠腔阻塞是梗阻发生的主要原因。②手术本身激活交感神经系统导致胃肠道功能抑制。③发生病理变化的肠管范围广，存在消化液的积聚、分泌增加、吸收减少。

使用羟乙基淀粉治疗EPIBO首先针对全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。因为机体的生理损伤和病理改变导致释放体液细胞因子及炎症介质，进而引发全身过度炎症反应。使用羟乙基淀粉可降低可溶性黏附因子（Sclam-1和Sicam-1）浓度，影响免疫功能[3]。减轻全身性炎症反应，抑制巨噬细胞在炎症反应中的毒性反应，减少中性粒细胞介导的炎性反应，使全身性炎症反应引起的组织损伤减轻，有效改善患者的预后[4]。其次肠梗阻患者经常存在着体液容量不足，它不仅仅是显性液体丧失导致的不足，还有血管扩张或内皮细胞屏障改变导致的毛细血管广泛渗漏引起的液体相对不足，表现为第三间隙效应或液体扣押。为纠正体液容量不足，临床上常大量输入晶体液，但输入的晶体液大约75%会扩散到组织间隙中。晶体液的缺点是血浆扩容需要量大，可能发生液体过量，会使血浆蛋白浓度降低，胶体渗透压下降，有可能导致血小板微泡形成增多，致DIC形成。而且肠梗阻病人的水钠潴留、晶体液的过量使用加重了肠壁水肿的发生[5]。而胶体在血管内扩容力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注。羟乙基淀粉的使用提高了血浆渗透压，减轻细胞肿胀，使组织内液体回输，而且改变了毛细血管的滤过系数，有利于减少液体正平衡促使通透性恢复正常，扣押的细胞外液重新再吸收，从而减轻毛细血管渗漏。同时其具有内皮细胞屏障机制，减少毛细血管通透性增加时的液体丢失，恢复微循环血流，减少肠道内消化液的潴留量，利于肠壁水肿的消退[6]。

再次肠梗阻患者在消化液丢失的同时常伴有血浆蛋白的大量丧失，从而造成患者营养状况恶化和肠壁水肿加重，肠壁屏障功能破坏。同时肠腔内压力增高，极易发生内毒素入血及菌群移位[7]。羟乙基淀粉通过血液稀释，降低血液黏滞度，增加心脏功能，改善血液流变学特征[8]，改善组织的灌注和氧合，有助于纠正肠道血流低灌注、肠黏膜缺血缺氧状态。从而利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退。

手术引起腹膜、肠管浆膜的损伤（操作所致的机械性损伤、缝扎所致的局部缺血、电凝或光照所致的热损伤、长时间暴露所致的脱水干燥等），腹腔内异物的存在（包括自体血液和组织碎屑等），凝血级联反应造成的凝血酶和纤溶酶之间的失衡引发粘连（包括炎性细胞的聚集、趋化信号和炎症介质的释放、间皮细胞的再生、纤维化和细胞外基质的转化与重塑等），均会导致EPIBO的发生。因而EPIBO的防治在于：①减少医源性因素。在手术结束时应大量灌洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎症介质、异物和坏死组织。术中注意保护肠管，尽量减少肠管粗糙面的存在，缩短暴露时间，减少手术打击。②术前尽量明确病因，选择适宜的手术方式；纠正营养不良；提高病人的耐受力。③在EPIBO不可避免的情况下，对术后很早出现的排气应慎重对待，延长禁食时间，及早积极采用羟乙基淀粉介入改善病人状况，使其尽早康复。

羟乙基淀粉有其特有的作用机制，在术后早期炎性肠梗阻的治疗中使用明显减低电解质紊乱发生率，缩短临床症状恢复时间，有利于尽快恢复肠道屏障，揭示其对术后早期炎性肠梗阻治疗有效。

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（收稿日期：2013-07-29）