骨转移癌评估和随访

在门诊或肿瘤患者复查中时有发现骨转移癌患者。中轴骨是骨转移癌最常见的部位，具体地说就是脊柱和骨盆以及四肢骨长骨的骨干。脊柱出现骨转移癌，转移灶的肿块逐渐增大，可引起病灶周围部位的疼痛，压迫神经根会引起神经根性疼痛，压迫脊髓可以导致四肢感觉运动障碍及二便障碍。

骨转移癌疼痛评分及脊髓损伤评分

骨转移癌所引起的疼痛特点为夜间疼痛加重，静息时疼痛更明显。而在临床中，视觉模拟评分法是一种实用的明确疼痛程度的方法。基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别有“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医生根据患者标出的位置为其评出分数。

而对于转移癌侵犯的脊椎节段而言，骨的强度将会降低，在轻微外力的作用下（比如颠簸、打喷嚏等小动作）都可能造成骨折，即所谓的病理性骨折。骨折再加上转移癌病灶对脊髓原有的压迫，患者会突然出现瘫痪及脊髓受压的其他临床表现。如果肿瘤患者在轻微外力的作用下突然发生肢体的感觉、运动障碍，在排除了脑病变后，就须考虑是否为脊柱转移癌。在脊柱的病理性骨折发生后，患者会出现相对应的体征，比如上肢或者下肢的运动障碍，肌力、肌张力的变化，出现某一平面以下痛、温觉的减低，并可能会出现病理征，包括巴氏征、霍夫曼征等，而且腱反射会出现异常，有时出现腱反射亢进，有时出现腱反射减低，这取决于患者受损神经的位置。

那么，如何判断脊髓损伤的程度呢？我们通常使用Frankel脊髓功能评分法。这一方法是1969年由Frankel提出。其将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别。具体为：A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉肌肉运动功能良好，可有病理反射。该方法没有括约肌及进行评估，所以要另外评估二便及情况。

疑似脊柱转移癌患者的辅助影像学检查

对于疑似脊柱转移癌患者，首先进行X光检查，可以发现一些异常，如椎体出现压缩、楔形样变，脊椎的一部分骨组织“消失了”，那些病变的骨组织就如同被一只会吃骨头的毛毛虫啃了几口一样，这就是常说的“虫蚀样改变”。由于老年患者常伴有骨质疏松，椎体压缩和骨赘增生也非常普遍，X线检查通常会有相应的结构异常，这对转移癌的诊断有一定的影响，此时要特别注意对脊柱正位片的观察分析，特别注意椎弓根结构是否完整，如果椎弓根的结构完整，我们可以再继续进行其他检查来明确诊断，如果这一结构已经消失或者无法分辨出来，基本可以断定这一节段脊椎出现了病理性破坏，通常就意味着骨转移癌（年轻的患者如果出现这一情况应考虑原发性骨肿瘤发生的可能性）。

对可疑部位进行CT检查很有意义。从CT的影像中可以发现骨质破坏，也可以见到骨质密度增高，因为有些转移癌病灶是破骨性的，有些是成骨性的，但在病灶处大都有软组织肿块的形成，而且所有病灶的边缘是不光滑的，是“虫蚀样的”。

MRI检查在病灶的形态上较CT结果不会有更进一步的发现，但是通常会在T2相发现病灶及其周围呈高信号，这是水肿造成的。

影像学检查在诊断方面非常重要，但是我们还必须重视临床实验室检查。其中血清学检查包括测定血钙、磷、碱性磷酸酶和肿瘤标记物，但没有一种检查对骨转移癌的诊断有特异性。骨转移癌患者常有贫血，血红蛋白下降，红细胞减少，血沉增快。广泛骨破坏时常有碱性磷酸酶升高。虽然骨转移癌的患者血钙水平容易升高，但是患者的血磷水平一般正常，高血钙并不和广泛骨转移癌有直接联系。

四肢骨骨转移癌患者最突出的、最早出现的症状是疼痛。早期疼痛程度轻，但是随着肿块的增大，对骨质的破坏及对骨膜的刺激，疼痛的程度会越来越重。受侵犯的骨组织强度降低，在日常的生活中就会出现骨折，这时患者的临床表现和一般的骨折几乎是一样的，惟一的不同是所受的暴力不大。X线检查能发现骨转移癌造成的骨折和一般的骨折还有一些差异。一般骨折的骨折线是非常清晰、锐利的。即使是粉碎性骨折，骨折碎片的边缘也是光滑、锐利的，而骨转移癌造成的骨折断端是模糊、毛糙的。这主要是因为破骨性的转移癌病灶对骨组织造成了破坏。如果只通过X线检查难以分辨是否存在病理性骨破坏，那么就应当进一步进行CT检查。CT检查可以发现骨质破坏，骨折处可以有软组织肿块的形成，病灶的边缘也是“虫蚀样的”。MRI的T2相可以让我们更清晰地分辨出病灶的范围。

转移癌治疗的目的不仅仅是延长生命，而且应当提高患者的生存质量。随着肿瘤辅助治疗技术的进步，骨转移癌患者的生存时间明显延长，5年生存率有大幅的提高。骨转移癌如不进行手术治疗，骨折是不可能愈合的。只对肿瘤原发病灶治疗，而不对肿瘤的骨转移灶进行治疗，患者在其生存期内，四肢骨折会造成严重的疼痛，进行外固定治疗后疼痛虽然能够有所缓解，但是功能的丧失是不可避免的。脊柱骨转移癌造成剧烈而持续的疼痛，瘫痪，大小便失禁等，严重影响患者生活质量。

骨转移癌的评分系统

针对骨转移癌是否手术或者进行什么类型的手术，目前国际上有许多评分标准，如Tomita脊柱转移癌预后评估系统，Tokuhaski脊柱转移癌评分系统等。现将一些常用的评分方法列出来，供大家参考。

Tomita脊柱转移癌预后评估系统

2001年Tomita等提出的脊柱转移癌评估系统包括3项预后因素：（1）原发肿瘤的生长速度；（2）内脏转移情况；（3）骨转移灶数目。每项预后因素的分值为1、2、4分，总分为10分。根据这3项预后因素计算预后评分，并由此决定治疗的目标和治疗策略。具体见表1。

Tomita评估系统治疗原则为：（1）2～3分者可行广泛或边缘切除以获得长期的局部控制；（2）4～5分者可行边缘或病变内切除以获得中期的局部控制；（3）6～7分者可行姑息性手术，求得短期症状缓解；（4）8～10分者则不应手术而行支持治疗。

Tokuhaski脊柱转移癌评分系统

可用于决定对脊柱转移癌施行手术的类型是行切除术还是行姑息性手术。Tokuhaski术前评分系统包含6项参数：（1）患者的一般状况；（2）脊柱外转移灶数量；（3）脊柱转移灶数量；（4）主要内脏器官的转移灶；（5）原发癌；（6）有无瘫痪。每个参数的分值为0～2分，用以表示每个参数的严重程度，0分代表预后最差。总分越高，预后越好。

Tokuhashi于2005年将此系统进行了修改，提高了原发瘤的重要性，将分值同原来的0～2改为0～5，修订后的评分系统改善了对预后的推测，准确性由63.3%提高到了81.2%。具体见表2。其中（1）总分0～8，预计生存期

Karnofsky脊柱转移瘤功能评分

该评分是对脊柱转移瘤患者一般功能状况的主观评价。具体见表3。

应当注意的是，上述这些标准均是在国外的环境下制定的，是否适合我国患者、以及这些评分标准是否还可以进行一些合理的改进，还应进一步分析。医生应当综合考虑以下几点然后作出决定：患者的临床表现（特别是瘫痪的情况）、大致的生存时间、手术所能达到的效果、手术的风险、患者对生活质量的要求、对手术效果的期待、患者及家属的意愿等。

全科医生处理骨转移癌患者方略

对于非骨肿瘤专科的医生而言，遇到骨转移癌的患者后应做些什么呢？首先应当根据患者的病史、症状、体征及影像学检查的结果对患者是否存在骨转移癌做出判断。应注意以下几点：（1）骨转移癌的发病率虽然较以前明显增加，但是仍然较低，诊断前应当已经排除其他疾病。（2）患者的病程可以达到数个月，在这数个月内，症状会逐渐加重，自行好转非常罕见。（3）部分患者的脊柱存在先天性或良性病变，不能见到脊柱的病变就认为是转移癌，关键还要结合患者的临床表现、是否有肿瘤病史、病灶处是否存在着软组织肿块、骨组织是否受到了明显的破坏及病灶边缘是否光滑等因素综合考虑。（4）注意肿瘤病史的询问，如果没有肿瘤病史，在影像学完成后进行病理检查。

在做出骨转移癌的诊断后，应予以对症治疗，如止痛、营养神经等治疗；其次应进行外固定治疗，如佩戴颈托、胸围及石膏外固定等来缓解症状、防止病情进一步加重。对于存在脊柱骨转移癌且脊柱节段很不稳定者应当建议尽可能平卧，避免负重，之后应尽快至上级医院诊治。

接受了手术或者其他相关治疗的骨转移癌患者，应进行定期复查。随访应包括：临床表现有无改善、恶化，特异性肿瘤标志物的结果是否增高，进行影像学检查后需明确原有病灶是否有变化，是否出现了其他部位的转移灶等。特别是应当使用前述的评分标准对患者进行再次评分，然后与之前的评分进行对比，以观察疗效。另外，这些患者大都正在进行着或者已经进行了化疗、放疗等辅助治疗，一旦出现了治疗相关的副反应，如恶心、呕吐，骨髓抑制等情况，应积极对症处理。