不同分型鼻骨骨折的急诊诊断和治疗

鼻外伤鼻骨骨折在头面部外伤中占有极大的比例。及时准确的诊断和治疗对鼻部结构、功能及美学方面都具有重大的意义[1]。本文对2002年1月至2011年1月浙江省中医院收治有资料记载的226例鼻外伤患者的资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性150例，女性76例；年龄5～74岁，平均28.5岁。伤后12 h内就诊209例，占92.6%。外伤原因：交通伤79例，工伤事故54例，运动时外伤35例，高处坠落4例，打架斗殴54例。

表1 骨折分型[2]：

1.2 临床表现

鼻出血、外鼻及面部畸形、塌陷、疼痛，鼻塞（单、双侧）、软组织肿胀、严重者有休克、开放性损伤、瘀斑、皮下气肿、合并颅脑外伤、球结膜下出血等。

1.3 治疗

对所有患者病因、损伤方式进行详细评估，根据体格和局部检查、X线及CT摄片确诊。按照病变的时间和程度分型进行对症处理。对于I型无明显骨折患者患者进行24 h内冰敷、随访治疗。Ⅱ～Ⅲ型患者根据发病时间的不同进行分别处理，一般对在骨折4 h以内的患者，进行闭合式鼻骨复位，复位后鼻腔凡士林纱条填塞48 h，24 h内冰敷，24 h后热敷1周，IV患者进行开放式鼻骨复位术，有鼻中隔偏曲者同时进行鼻中隔复位治疗，术后鼻腔凡士林纱条填塞18 h。如此处理后，若鼻骨复位效果欠佳，10 d予再次行复位手术。对于骨折发生4 h以上患者，进行局部冰敷处理，待肿胀消退后一般4 d后进行复位手术。对于V型患者合并颅脑外伤、眼、口腔等处损伤者，急诊进行鼻部及头颅的冠状位和轴状位CT扫描，及早关闭术腔，行鼻腔内填塞固定，若有并发颅脑及眼等外伤者请有关科室协同处理后行鼻骨鼻中隔成形术，对于明显的骨棘等予以凿除。同时进行包括抗感染、防治休克、输血输液综合治疗。

2 结果

226例患者中有2例严重颅脑外伤死亡，其余223例疗效均满意。15例Ⅰ型患者进行随访观察，肿胀消退后外型无异常。其余Ⅱ-Ⅴ型患者根据不同的发病时间和骨折特点处理后，鼻骨畸形得到处理，对鼻中隔畸形予以矫正，Ⅴ型患者眼和颅脑的并发伤得到相应同时处理。

所有病例面部形态均得到满意改善，鼻成形后形态自然。经术后6个月至2年随访观察，无感染、骨外露、骨坏死。局部无变形移位、疼痛及麻木出现。对其中Ⅳ～Ⅴ型的接受影象学复查22例患者进行X线、CT复查，均显示骨愈合良好，无明显畸形。

3 讨论

鼻位于面中突出部位，易受外力打击；外鼻骨性支架结构薄弱，鼻外伤后如果鼻骨骨折早期治疗不及时或不恰当，继发鼻畸形极为常见[3]。鼻部的畸形会对对容貌产生极大影响，给患者身心造成伤害，患者治疗愿望迫切而且容易造成医疗纠纷。急诊鼻骨骨折需要医生进行准确的病情判断和及时的处理。

临床上对鼻骨骨折进行分类，先明确病情对确定治疗方案至关重要。目前的鼻骨骨折分类方法有好多种，本研究中采用了Murray等[4]的改良的分类标准，根据鼻骨损伤的病理类型将鼻骨骨折分为Ⅴ型。其中Ⅰ型为无骨折，表现为鼻部软组织挫伤，而Ⅱ～Ⅳ型根据骨折有无移位和侧别来分类，其中V型是常常有并发其他周围器官的损伤，也是临床处理中必须提高警惕的一种类型。本组患者Ⅴ型有复合伤者21人，都在脑外科、眼科等科室进行了处理后方进行鼻骨骨折处理。

在治疗中需要强调的首先是全身检查，包括呼吸血压等生命体征的检查，在确保呼吸通畅、生命体征稳定后方能对鼻骨骨折进行处理[5]。处理鼻骨骨折时详细的体格检查是治疗的基础。而体格检查应该包括鼻部外观和鼻腔内的检查。鼻的外观检查包括最基础视诊：鼻部擦伤、出血、肿胀和塌陷等。鼻部的触诊也很重要，若触诊发现有捻发音、压痛、鼻部的缩短或者鼻根部的增宽，都提示鼻骨骨折的存在。笔者的经验是外伤时如果不伴有鼻出血则提示骨折不会太严重。如果检查发现有大量流清涕则要排除是否有脑脊液鼻漏的存在。若CT提示有前颅底骨折则需要与脑外科协同处理。鼻腔内的检查需要在用减充血剂收缩鼻腔黏膜后进行，检查的范围重点包括下鼻甲，中鼻道、鼻中隔等，检查的内容包括是否有黏膜的撕裂、是否有血肿的存在，中鼻道是否有出血或者脑脊液。若存在鼻中隔的血肿，小的血肿进行随访观察；如果血肿较大，则需要切开引流，防止血肿继发感染或者压迫中隔软骨造成软骨的坏死。鼻腔的检查有条件的需要在鼻内镜下进行。本组患者有2例发现有鼻中隔血肿，予以切排，局部填塞压迫处理后愈合佳。

鼻骨骨折发生的时间对于临床医生对病情的判断有很大的影响。在伤后的3 h以内，此时鼻部软组织尚未出现肿胀现象，鼻骨骨折引起的畸形比较容易判断，可以对急诊的患者第一时间进行复位等处理。但很多急诊的患者送到医院里已经骨折3～5 h，鼻部出现肿胀现象后往往对医生肉眼观察鼻部畸形造成干扰，笔者的经验是对损伤发生超过3 h的Ⅱ～Ⅳ型患者进行24 h内冷敷，超过24 h热敷，一般认为肿胀会在3～5 d内消退[6]。本研究中对该类患者观察处理3 d后再次对病情进行评估和处理。

鼻骨骨折的影像学检查包括鼻骨侧位的X线检查和鼻部的CT检查，对于单纯鼻骨骨折的患者一般鼻骨侧位X线检查就足够了，但对于鼻背部骨折，鼻中隔软骨骨折的患者，往往还需要进行鼻CT检查，否则容易造成漏诊。有报道对鼻骨侧位片X线检查阴性的患者，20%左右患者存在鼻骨骨折[7]。对于鼻背部有偏斜、或者一侧鼻塞明显而鼻骨侧位X线显示不清楚的患者，必须进行鼻CT检查。本组有56例患者进行鼻X线检查诊断不明确后进行鼻CT检查方最后确诊。目前有研究表明矢状MPR颜面骨CT图像提供诊断性能优越[8]。

鼻中隔是否骨折是鼻骨骨折时必须重点关注的，鼻中隔骨折往往造成了鼻腔通气的障碍，如果鼻中隔骨折未能得到及时的处理，在鼻骨骨折复位后也会造成鼻部塌陷的再发[9]。在发现有鼻中隔骨折时，用鼻骨复位钳夹住两侧中隔面，从偏曲下方垂直向上缓慢移动，即可复位鼻中隔，术后双侧鼻腔凡士林纱条填塞48 h用以固定。

参考文献

[1]Petru V， Palarie DD. The diagnosis and treatment of nasal bones fractures[J]. J Oral & Maxill Surg，2007，65 supll：33e6-33e7.

[2]Higuera S， Lee EI， Cole P， et al. Nasal trauma and the deviated nose[J]. Plast Reconstr Surg， 2007，120（7 Suppl 2）：S64-75.

[3]邵山.螺旋CT在面中部骨折中的应用[J].中华急诊医学杂志，2007，16（5）：544-545.

[4]Murray JA， Maran AG， Busuttil A， et al. Apathological classication of nasal fractures[J]. Injury， 1986，17（2）：338-344.

[5]姜顺明. 鼻面部急性复合伤的救治和I期修复[J].中华急诊医学杂志， 2006， 15（ 2）：181-182.

[6]Rohrich RJ， Adams WP. Nasal fracture management：minimizing secondary nasal deformities[J]. Plast Reconstr Surg，2000，106（3）：266-273.

[7]Hwang K，You SH，Kim S，et al.Analysis of nasal bone fractures：a six-year study of 503 patients[J].Craniof Surg，2006，17（3）：261-264.

[8]Kim BH， Seo HS， Kim AY，et al.The diagnostic value of the sagittal multiplanar reconstruction CT images for nasal bone fractures[J].Clinical Radiology，2010，65（4）：308-314.

[9]Brian P， Kelley BS，Cara R， et al.Evaluation and Reduction of Nasal Trauma[J].Seminars in Plastic Surgery，2010，24（4）：339-347.