腹腔镜袖状胃切除术的全程随访管理分析

摘要：目的 探讨腹腔镜袖状胃切除术全程随访管理的重要性。方法 对23例接受腹腔镜袖状胃切除术的肥胖症及糖尿病患者，术前进行心理疏导，饮食干预，讲解肥胖的危害，手术的知识；术后进行饮食指导和并发症观察；出院后强调饮食和运动管理并终身定期随访。结果 所有患者术后24 h可下床活动， 通气后进少量水，术后48 h 行上消化道造影检查显示食管、胃通路通畅。术后1 w出院，伤口愈合好。出院时23例患者体重均明显下降， 平均减轻8 kg。结论 全程有效的随访管理是保障手术成功的重要因素，有助于患者术后恢复、长期自我管理。

关键词：肥胖症；糖尿病；腹腔镜袖状胃切除术；全程随访管理

肥胖是一种以身体脂肪含量过多为重要特征的、多病因的、能够并发多种疾患的慢性病。1999年世界卫生组织（WHO）正式宣布肥胖是一种疾病[1]。肥胖已成为一种危害健康的社会公共医疗问题[2]。

2010 年，我国糖尿病成人患病率达到 9.7% ，糖尿病患者总数已超过 9000 万，位居世界第一[3]。同时，DM前期的患病率高达15.5%，估算人数为1.48亿[4]。2013年上海瑞金医院宁光教授更是发表文章显示中国糖尿病的发病率已高达11.6%[5]。

肥胖患者多合并有以胰岛素抵抗为特征的糖尿病前期，在这类患者中，约17%的患者在四年内从糖尿病前期演变为典型的2型糖尿病。据最新统计，国人糖尿病与肥胖症的平均发病率均已超过10%，沿海经济发达地区发病率更高于经济欠发达地区。

2012年4月，美国克利夫兰医学院的Schauer医生和意大利的Mingrone医生分别在新英格兰医学杂志发表了外科治疗糖尿病的临床随机对照研究，结果显示，外科手术治疗2型糖尿病与肥胖，疗效显著优于内科强化治疗，对糖尿病的临床治愈率高达80%～85%。此后陆续有类似的临床随机对照研究，得到了同样的结果。2013年，应用减重手术治疗糖尿病被列为年度全球十大医学创新排名之首。随着腹腔镜技术的不断开展，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）受到了非常广泛的关注[6]。该手术通过减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的荷尔蒙分泌，来达到减轻体重、缓解血糖、改善脂代谢的目的。近来我科已成功采用腹腔镜袖状胃切除术治疗23例2型糖尿病与肥胖患者，并坚持为期6个月的随访，全程随访管理疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年3月～2015年8月我院收治2型糖尿病与肥胖症患者23例，男12例，女11例；年龄18～66岁，平均年龄38.65岁。术前空腹血糖为（7.56±2.19）mmol/L，餐后2 h血糖椋14.10±4.86）mmol/L，糖化血红蛋白为（8.0±1.55）%，BMI为（36.24±5.85）kg/m2。2型糖尿病病史1个月～15年，合并高血压12例，脂肪肝15例，冠心病1例，痛风1例，慢性甲状腺炎1例，月经紊乱1例。

1.2方法 对23例接受腹腔镜袖状胃切除术的肥胖症及糖尿病患者，术前进行心理疏导，饮食干预，讲解肥胖的危害，手术的知识；术后进行饮食指导和并发症观察；出院后强调饮食和运动管理并终身定期随访。

所有手术由同一术者及手术团队在全身麻醉、腹腔镜下完成。手术方法按郑成竹等制定的《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》[8]、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》[9]等文件要求规范实施。

1.3结果 23例患者术后24 h可下床活动， 通气后进少量水，术后48 h 行上消化道造影检查显示食管、胃通路通畅。术后1 w出院， 伤口愈合好。出院时23例患者体重均明显下降， 平均减轻8 kg。

2 全程管理

2.1评估 术前详细询问一般情况及病史，测量血压、身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI）。检测血糖、血脂、糖化血红蛋白及胰岛素水平。辅助检查包括术前常规检查及上腹部CT（重点观察脂肪肝程度及肾上腺）、电子胃镜、上消化道钡餐、肺功能等。

2.2饮食 术前低热能糖尿病称重饮食，热能800～1200 kcal，三大产能营养素占热比：蛋白质18%～22%、脂肪

2.3术前准备 术前训练患者在床上翻身、深呼吸、咳嗽，告知注意事项，使患者了解做这些运动对预防术后并发症的意义。术前1 w开始行深呼吸锻炼，>30 min/d，可分3～4次做，术后麻醉清醒即开始，直到康复。深呼吸锻炼可增加肺活量，减少肺部并发症，改善组织缺氧，促进康复。训练患者和家属用手固定伤口，以减轻因活动和咳嗽造成的切口疼痛。

术前5 d停用阿司匹林等抗凝药物；术前48 h开始饮用液体食物，严禁进食红色的食物，如番茄汁、草莓汁、胡萝卜汁等。术前24 h停用口服糖尿病药物，停用短效胰岛素。长效胰岛素是否使用根据临床情况。必须服用的有些高血压药物可用少量水（1/6）杯约20 ml服用。夜间22：00以后，禁食禁水。

2.4术后管理

2.4.1病情观察 严密监测生命体征，观察切口有无渗出及引流的情况，低流量吸氧，指导患者正确咳嗽、咳痰的方法。术后严密观察并发症，如胃漏，出血，有无出现呕吐、恶心、吞咽困难，肺栓塞，深静脉血，呼吸系统并发症，另外，如体重下降过快，可考虑给予熊去氧胆酸，以预防胆囊炎和胆石形成。

2.4.2饮食指导 术后当天禁食，术后第1 d（通气后）可微量饮水，5～10 ml/次。通气后当天，少量饮水，不超过50 ml/次。

2.4.2.1通气后术后2 d 清流质饮食，白开水、益力佳SR、瑞代、过滤清汤、过滤不加糖的蔬菜汁（加水1∶1稀释）。每次不超过50 ml，每日液体量保证2000 ml以上（配合输液）。禁止大口的狼吞虎咽，以避免胀气、呕吐等现象发生。

2.4.2.2术后3 d～1 w进行清流质饮食，第3 d后可加喝去油鸡汤、鱼汤、肉汤，逢整点喝蛋白质粉（保证10～12次/d），不超过50 ml/次。液体量保证>2000 ml/d（停止输液），开始碾碎服用善存片2片/d，按医嘱开始服用奥美拉唑胶囊（拧开胶囊服用粉剂）。

2.5出院指导

2.5.1手术治疗后需要终生的随防 在术后的第一年里，至少要进行5次门诊随访，以及更多的电话或其它方式的随访。随访时间为术后2 w、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年。之后每年1次。

随访的主要内容包括患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽，以及患者的体重、营养状况、精神状况等。随访的目的主要是掌握患者减重以及2型糖尿病的改善情况和控制情况，是否仍然需要饮食或药物的辅助治疗，手术后是否有改善。同时，监测是否有手术并发症的发生，有无营养物质、维生素或矿物质的缺乏，以便及时作出治疗上的调整。对于患者的一些不适，还需进行必要的药物治疗和心理辅导。所有的随访内容应详细确切，并及时归档。

手术只是成功减重与控制血糖的开始，术后定期随访、持之以恒，才是减重与控制血糖的真谛。

2.5.2术后饮食

2.5.2.1术后2 w～1个月进行流质饮食，热量摄取约600～800 kcal，蛋白质40～60 g。约饮水200 ml/h，保证液体量>2000 ml/d，选择低脂、低糖、低纤维的绞碎过滤的食物。可选择去油汤类、米汤、米浆、豆浆、低脂低乳糖牛奶。3 w后可每日食用2个蛋清，可烹饪蛋清汤，或加入其他汤类。

2.5.2.2术后1～3个月半流质饮食、低纤维饮食，热量摄取约800～1000 kcal，蛋白质40～60 g，约饮水200 ml/h，至少饮用6～8杯/d（1500～2000 ml/d），无糖的。以低糖、低脂、高蛋白食物为主。主食可以选择稀饭、烂面、馄饨、燕麦等。可选择豆腐、豆花、肉泥、蔬菜泥、果泥等食品。选择低纤维蔬菜（如丝瓜、冬瓜等）。避免坚果、油煎、油炸食物、麦麸面包及糕点、咖啡、茶、酒精、辛辣刺激食物。专心进食，细嚼慢咽，小口进食，每口食物至少咀嚼25下，每顿进餐时间约20～30 min。术后1个月开始逐步调整饮食次数，向3餐/d的规律饮食习惯靠拢。进食时，避免喝水及喝汤，可在两餐间或餐后30～45 min再摄取水份。

2.5.2.3术后3个月后低热量均衡饮食，可循序渐进至每日需要建议量，一般推荐1200 kcal，蛋白质摄取量40～60 g，饮水至少2000～3000 ml/d，禁食饮料。可以尝试小块肉类食物及纤维性蔬菜，但对于高纤维的蔬菜仍需注意（如芦笋、菠菜叶等）。进食速度宜放慢，每餐进食时间为30 min。进食量与半流质饮食阶段一样，至六七分饱后立即停止进食。少量多餐、细嚼慢咽，以预防呕吐等情形发生。调整饮食后若有不适，可倒回1 w前的饮食方式重新开始调整每天三餐宜摄取体积小的食物，另再摄取两次小餐。至少饮用6～8杯/d（1500～2000 ml/d）的水分，以A防脱水及便秘。需每日补充综合维生素和矿物质，并请遵从医嘱定期服用。避免食用浓缩的甜食，避免高油食物，可预防呕吐及体重增加。进食时，避免喝水及喝汤，可在两餐间或餐后30～45 min再摄取水份。

手术后当吃的东西大于胃容量（100 ml）就会呕吐或不舒服，若胃有感觉不适，并有呕吐的情形发生时，应避免再进食。每天补充维生素和其他营养素（善存片）保证蔬菜和水果的摄取量，避免高脂肪的食物，忌高糖饮食，戒烟限酒，保证3～5 d/w的锻炼。

3 体会

通过对23例接受腹腔镜袖状胃切除术的肥胖症及糖尿病患者，术前心理疏导，饮食干预，讲解肥胖的危害，手术的知识；术后加强饮食指导和并发症观察；出院强调饮食和运动管理及终身定期随访的重要性。腹腔镜下袖状胃切除成形术治疗肥胖症和糖尿病的全程随访管理经验，能有效提高病人安全，达到手术对治疗肥胖症和糖尿病的最优效果，最终保证医疗安全。全程有效的随访管理是贯穿患者治疗全程的，是保障手术成功的重要因素，有助于患者术后恢复、长期自我管理。

参考文献：

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[3]Yang Wenying ， Lu Juming ， Weng Jianping ， et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med ，2010，362 （12）：1090-1101.

[4] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl J Med， 2010，362（12）：1090-1101.

[5]Ning G， Bloomgarden Z： Diabetes in China： prevalence， diagnosis， and control[J].J Diabetes，5：372.

[6]邹大进.胰高血糖素样多肽-1类似物治疗2型糖尿病的优势与意义[J].中华糖尿病杂志，2009，1：466-468.

[7]Mechanick JI，Kushner RF，Sugerman HJ，et al. American Association of Clinical Endocrinologists，The Obesity Society， and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional，metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient[J].Obesity ，2009，17：1-70.

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