真空负压引流技术联合游离植皮治疗骶尾部压疮的效果观察

[摘要] 目的 评价真空负压引流技术联合游离植皮治疗骶尾部压疮的效果。 方法 对32例骶尾部压疮患者应用真空负压引流装置进行创面准备和游离植皮的全程治疗，并于治疗前、植皮前、术后1周、术后2周、术后1个月及术后3个月对患者的全身营养状况包括上臂肌围（MAC）、腓肠肌围（CC）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）四项指标进行评价，同时对创面局部情况（包括创面面积和细菌培养）进行监测。 结果 治疗前创面感染率为90.6%，应用真空负压引流技术，植皮前创面感染率为12.5%（P

[关键词] 负压封闭引流；植皮术；压疮；骶骨；营养不良

[中图分类号] R758 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（c）-0064-03

压疮常发生于长期卧床患者，见于身体骨隆突处，如骶尾部、股骨大转子、坐骨结节及足跟等部位，其中骶尾部压疮首发率最高[1-2]。如不能及时治疗不但会继发其他部位压疮，还可能引起严重感染，大量营养物质流失，最终导致或加重患者全身情况恶化，危及生命。如何加快压疮创面的愈合一直是临床工作中棘手的问题。本院于2009年6月～2012年11月对32例骶尾部压疮患者进行真空负压引流技术联合游离植皮治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选32例患者中，男17例，女15例，平均年龄72.28（55～86）岁，平均卧床时间866.53（28～4910） d，压疮出现时间108.34（14～867） d；导致卧床的主要原因：粗隆间骨折3例，呼吸衰竭3例，脑出血9例，脑梗死10例，脊柱肿瘤2例，腰椎结核1例，无明确脏器严重疾病4例；压疮创面均位于骶尾部，Ⅲ度24例，Ⅵ度8例。

1.2 仪器

吸盘真空负压引流装置为康华医疗器材有限公司生产，由医用PVA棉、吸盘、连接管、接头、半透膜组成，密闭无菌包装。

1.3 治疗方法

1.3.1 全身治疗 所有患者均给予抗感染、纠正贫血、低蛋白血症治疗。每日营养物质供给包括蛋白质1.2～1.5 g/（kg·d），热量 35 kcal/（kg·d）。

1.3.2 创面准备 首先进行压疮创面清创，清除坏死及污染组织，用磨钻轻轻在骶骨表面进行打磨，直至有少许细出血点以清除骶骨骨质表面的感染。创面用过氧化氢溶液、碘伏和生理盐水反复冲洗后放置医用PVA棉覆盖，清洁周围皮肤，连接吸盘，将生物半透薄膜粘贴密闭，使用持续真空负压（100～125 mm Hg）吸引，见敷料变瘪无积液即可。7 d后揭开生物半透薄膜，检查创面肉芽生长情况，创面被颗粒状肉芽覆盖>80%即可行游离植皮术，如创面肉芽覆盖

1.3.3 游离植皮术 待创面具备植皮条件后，取大腿前外侧合适大小的刃厚或薄断层皮片游离移植，边缘间断缝合。再次以吸盘真空负压引流装置覆盖创面，持续真空负压（100～125 mm Hg）吸引，使植皮创面得到均匀的压力并固定良好。供皮区凡士林纱布覆盖，无菌辅料加压包扎。7 d后打开敷料查看皮片成活情况。

1.3.4 植皮术后创面处理 皮片成活80%，创面依靠成活皮片间移行即可愈合。植皮术后注意避免创面受压。

1.4 观察指标

1.4.1 全身情况 上臂肌围（MAC）=上臂中点周径-肱三头肌皮褶厚度×3.14（cm）；腓肠肌围（CC）=腓肠肌中点周径（cm）；血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC），分别在治疗前、植皮前、术后1周、术后2周、术后1个月及术后3个月记录上述指标。

1.4.2 局部情况 创面细菌培养：取溃疡部位组织或局部分泌物进行细菌培养，细菌鉴定参照全国临床检验规程进行[3]，必要时用CPI作进一步鉴定。创面面积：人工数格法测量创面面积。分别在治疗前、植皮前、术后1周、术后2周、术后1个月及术后3个月进行取样和记录上述指标。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0软件进行处理，正态分布数据两组间均数比较采用f检验，应用单因素方差分析进行组间分析，应用多重比较进行组内分析，以P

2 结果

2.1 全身情况

治疗前MAC、CC、Hb、Alb均值明显低于正常值，说明本组患者治疗前均存在营养不良。MAC、CC均值组内分析：治疗前、植皮前、术后1周及2周差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月与治疗前相比，差异有统计学意义（P

2.2 局部情况

2.2.1 创面面积 治疗前创面面积为（58.16±26.75） cm2，术后1周为（8.15±3.02） cm2，差异有统计学意义（P

创面面积变化均值图（图1）说明创面面积随治疗进程明显缩小，应用真空负压吸引技术治疗前与植皮前创面面积无明显缩小，植皮后创面面积明显缩小。

2.2.2 创面细菌培养结果 本组32例患者中，29例患者应用真空负压引流治疗前创面细菌培养阳性，培养出细菌42株，创面感染率为90.6%；其中，1种细菌者15例，2种细菌者12例，3种或3种以上2例。在培养出的42株细菌中，肠杆菌属17株，肠球菌8株，表皮葡萄球菌7株，金黄色葡萄球菌5株，铜绿假单胞菌3株，白色念株菌2株。

在应用真空负压引流治疗1～3个疗程后，于植皮前创面细菌培养仅4例为阳性，创面感染率为12.5%，且均为单一细菌感染。培养出的细菌中金黄色葡萄球菌2株，鲍曼不动杆菌（肠杆菌属）2株。植皮术后仅1例患者细菌培养阳性，为金黄色葡萄球菌。

治疗前与应用真空负压引流技术进行创面准备植皮前创面感染率差异有统计学意义（P

3 讨论

压疮是由于长期卧床，全身营养条件不良，局部血运差所致压力性溃疡，一般首发于骶尾部，其特点是难愈合易复发。由于骶尾部压疮的不断加大加深，创面严重感染，大量营养物质流失，会导致或加重患者全身情况恶化；同时在长期减少平卧的过程中还会引发其他部位（如坐骨结节、跟骨等）的压疮，从而加重恶性循环，直至患者死亡。因此，笔者认为，卧床患者一旦出现骶尾部压疮，尽快封闭创面是关键。传统的治疗方法多采用局部换药，但对于深度严重压疮往往不能通过换药治愈。一些学者建议对于严重压疮应采取反复清创，延迟修复的治疗原则[4]，行皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面。笔者认为大多数合并深度严重压疮的患者往往全身条件极差，且多合并其他主要脏器功能障碍，不能耐受大型手术，与其在边换药边等待手术时机的过程中丧失治疗机会，不如以最小的代价加快创面愈合，阻断恶性循环，创造治疗的机会。

真空负压吸引技术是近10年来创面治疗发展中一项受到国内外广泛认可的新技术，真空负压吸引技术是用内置多侧孔引流管的医用泡沫材料覆盖创面，再利用半透性薄膜密封引流区使之与外界隔绝，接通真空负压源，形成一个高效引流系统，能够明显加速创面肉芽组织生长[5-6]，控制感染[7]。骶尾部在所有压疮中首发率最高，约为41%[8]，一旦发生进展很快，迅速发展为全层皮肤坏死，骶骨外露。在治疗过程中笔者发现，骶骨为松质骨，彻底清创时骨质表面易有新鲜出血点，有肉芽生长的可能，根据骶尾部压疮这一特点，在骶尾部压疮创面应用真空负压吸引技术进行创面受皮区准备和游离皮片移植后固定，缩短创面愈合时间，从而进一步改善患者的全身情况，同时为其他复杂治疗创造条件。

本组病例观察性研究认为，MAC、CC、Hb、Alb是评估全身营养状态的指标[9-10]，在治疗前，所有患者四项指标均提示营养不良，随着治疗的进展，患者的全身营养状态不断好转，特别是植皮手术后，Hb和Alb有明显提高，接近甚至达到正常水平，说明创面拥有良好的覆盖，对于整个机体而言是阻断恶性循环开始良性循环的关键。同时良好的全身营养状态为创面的愈合提供了基础。本研究中，CRP、WBC和创面细菌培养是观察全身和局部感染情况的指标，结果显示，在应用真空负压引流创面条件以备植皮的过程中有明显的抗感染作用，治疗前创面感染率为90.6%，植皮前创面感染率仅为12.5%。在植皮准备阶段，创面肉芽生长迅速，即使是多年不愈的创面，创面同时存在3种细菌混合感染，经过真空负压引流治疗3个疗程（21 d），创面肉芽组织生长能达到80%，具备植皮条件。创面面积是本组研究中的重要指标，在植皮术后1周，创面面积显著缩小，从治疗前的（58.16±26.75） cm迅速减小至（8.15±3.02） cm，说明植皮成活率较高，对创面进行了有效的覆盖。

真空负压引流技术联合游离植皮治疗骶尾部压疮过程中需注意的问题：①严重压疮患者均合并不同程度营养不良，全身支持治疗是压疮治疗的基础，也是移植皮片成活的基础。有学者经过Meta分析后证实，合并压力性溃疡的患者每日所需的热量为30 kcal/（kg·d），明显高于卧床休息患者每日所需的热量20 kcal/（kg·d）[11]。同时要逐步提高Hb和Alb至中等水平，以确保皮片成活率。②由于断层皮片薄，耐磨性较差，创面覆盖后预防复发同样是压疮治疗的重点。愈合早期避免长时间受压很重要。本研究中部分患者凹陷的骶尾部创面在愈合3个月后，植皮区凹陷变浅，说明皮片下有较多纤维结缔组织增生，此时皮片成活才稳定。本组病例中，3例复发均发生在愈合后3个月内。此时由于机体经过一系列的调整，营养状态、脏器功能已明显改善，此时行皮瓣移植仍是首选。

综上所述，真空负压引流技术联合游离植皮治疗方法能有效缩短骶尾部压疮的愈合时间，改善患者的全身营养状态，特别适合于一般情况较差的患者。

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（收稿日期：2013-06-21 本文编辑：林利利）