宫内外同时妊娠的治疗心得

【关键词】宫内外同时妊娠 宫腔内妊娠 异位妊娠

中图分类号：R714.22 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-077-02

宫内外同时妊娠(HP)是指宫腔内妊娠(IUP)与异位妊娠(EP)同时存在的一种病理妊娠性疾病。其自然妊娠发生率低。随着促排卵治疗的应用,辅助生育技术的开展,HP的发病率明显增高。根据本院近7年来诊治的该类病人，总结心得如下：

对HP的处理原则是：(1)一旦确诊，立即治疗其EP；(2)避免对其IUP的机械性干扰或化学性损伤。若不保留宫内妊娠，治疗主要是如何安全有效的清除异位妊娠，治疗方法同异位妊娠治疗相同。与此同时或之后行人工流产术。HP治疗方法与是否保留宫内妊娠有很大关联。若继续保留宫内妊娠，其治疗有很大局限，既有手术治疗也有非手术治疗。

1 手术治疗

手术治疗包括剖腹手术和腹腔镜手术。

剖腹手术适用于宫内妊娠合并异位妊娠破裂大出血、失血性休克等情况，以期迅速止血抢救患者生命。术中注意尽可能缩短手术时间，减少对宫内妊娠的影响。对合并一些特殊部位如宫角妊娠，因为能更好的缝合、止血，也多采用。腹腔镜手术可有效预防盆腔次粘连，防止再次发生异位妊娠，且妊娠期使用安全。对合并卵巢妊娠等罕见情况，能早起明确诊断并同时治疗。合并异位妊娠的部位不同，手术操作稍有差异。1.合并输卵管妊娠。术中电凝切除输卵管或行病灶清除术，其中输卵管切除操作更简单，减少术后持续性出血或持续性输卵管妊娠的可能，较清除术更安全。合并输卵管间质部妊娠，可采用线圈结扎子宫角，单极电凝切开间质部去除妊娠病灶。若包块直径>4cm，建议直接行间质部切除术，双击电凝充分止血，若创面渗血可覆以止血纱布止血。2.合并卵巢妊娠。卵巢组织血管丰富，缺乏肌性组织，极易破裂出血。而且一旦出血，不易止住。术中应注意对活动性出血的卵巢组织予以切除、止血，预防持续性卵巢妊娠。3.合并子宫瘢痕除妊娠。治疗上相当棘手：可在腹腔镜直视超声引导下行瘢痕处妊娠组织清除术，妊娠囊同时位于子宫腔内，任何宫腔内操作都可能造成正常宫内妊娠流产。瘢痕子宫，若处理不当，可能有大出血甚至子宫破裂的危险。腹腔镜术中应注意：尽量避免碰触妊娠子宫；使用双极电凝，用最短最有效时间电凝，动作轻柔避免电能对子宫的影响；冲洗用温热生理盐水，尽量减少对宫内妊娠的影响。4.HP的其他罕见EP如宫角妊娠、宫颈妊娠和腹腔妊娠等，其治疗方法应考虑孕周大小、病情缓急和术中情况等因素选择处理方法。对HP的宫颈妊娠保守治疗失败的可切除子宫。HP的腹腔妊娠其胎盘处理原则同单纯腹腔妊娠者。对HP的宫角妊娠而孕周小于12周或EP未破者，其IUP预后好，宜行宫角妊娠剜除术；孕周大于12周或EP破裂者，其IUP预后差，宜行子宫切除术；如生育愿望强烈且EP破裂损伤轻微者，也可考虑行宫角修补术。

2 保守治疗

保守治疗过程中，随时都可能发生异位妊娠破裂大出血，应密切观察，做好抢救准备。方法因异位妊娠发生部位不同而异。

合并输卵管或腹腔其他脏器妊娠，多采用探针将妊娠囊内妊娠组织吸出后注入氯化钾或高渗糖水，类似胚胎移植术后的减胎术。腹腔镜下于输卵管妊娠部位注射氯化钾，该方法的并发症是输卵管破裂、治疗失败和输卵管血肿，一旦发现宜手术治疗，约有55%患者需行输卵管切除术。合并腹腔妊娠病情凶险，处理不当可能危及妊娠妇女生命，治疗仍需进一步探讨。

合并宫颈妊娠保守治疗有化疗、宫颈环扎术、髂内动脉结扎或栓塞术、Foley导尿管的气囊压迫法、宫腔镜内减灭术等。如考虑继续保留宫内妊娠，治疗更困难。1.负压吸引术。在超声引导下用21号20cm腰穿针进入宫颈，抽吸出妊娠囊内胚胎组织后，向内注入0.5-1ml氯化钾或高渗糖，观察胎心搏动直至消失，负压吸引妊娠囊。但往往因为胚胎组织残留、止血效果不佳引起持续阴道出血。随宫内妊娠继续至妊娠中晚期，可因原异位妊娠部出血、工口扩张诱发宫缩而致流产、早产。此种操作术后应密切随访，随时做好手术准备。2.宫颈环扎术或子宫动脉下行支缝扎术，阻断宫颈供血使异位妊娠缺血坏死。3.宫腔镜下彻底清除宫颈妊娠，烧灼出血血管，可避免胚胎物残留引起的出血和感染。术中注意不扩张宫颈管，器械尽量不进入宫腔内，减少对宫内妊娠的影响。

若继续保留宫内妊娠，无论哪种治疗方式，术后都应保胎治疗：hGC2000U和孕酮20mg，交替使用，1周后停用孕酮，继续应用hCG至4个月或以上，过程中定期查血和超声，监测宫内胚胎发育情况。

参考文献

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