腹部外科手术后呕吐原因与治疗

【摘要】 目的 探讨腹部外科手术后呕吐原因与治疗。方法 回顾性分析笔者所在医院2000年1月～2010年11月共收治腹部外科手术后呕吐患者23例，其中19例行禁食、胃肠减压、肠外营养支持、止吐、促进胃肠动力药物等保守治疗，余4例患者经保守治疗10天，症状无明显改善，有梗阻征象而行剖腹探查，松解粘连，空肠造瘘（营养支持用）等治疗。结果 19例为功能性胃排空功能障碍，保守治疗后痊愈；4例为机械性梗阻，经手术治疗后呕吐症状消失，随访半年，无胃肠排空障碍症状复发。结论 对腹部手术后出现呕吐、功能性胃排空功能障碍的患者予以积极综合治疗，能促进患者胃肠排空功能障碍的恢复，提高其生活质量；机械性梗阻应积极手术治疗，效果好。

【关键词】 腹部外科手术； 呕吐； 胃肠排空障碍

自2000年1月～2010年11月笔者所在医院治疗腹部外科手术后呕吐患者23例，采取保守或手术治疗取得满意效果。现报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年1月～2010年11月行腹部外科手术后发生呕吐及胃肠排空障碍的患者23例，其中胃溃疡4例，胃癌8例，胆囊结石5例、阑尾炎1例，贲门癌4例，胰头癌1例。手术方法包括胃穿孔单纯修补术2例、远端胃癌根治术5例、胆囊切除术5例、毕Ⅱ式吻合术1例、毕Ⅰ式吻合术2例、近端胃癌根治术3例、阑尾切除术1例、贲门癌根治术4例、胰十二指肠切除术1例。术后情况：患者术后2～6 d均出现排气，拔除胃管后进食流质或者半流质2～3 d后出现上腹部饱胀、呃逆及呕吐含胆汁胃液，患者无腹痛。查体见上腹部膨隆或者平坦，无明显压痛及反跳痛，听诊肠鸣音存在。

1.2 影像学及胃镜检查 上述病例均行口服60%泛影葡胺溶液上消化道造影，可见胃扩张、无张力，蠕动波减少或消失，吻合口通过欠佳。行胃镜检查一般无明显阳性发现，少数可见胃黏膜肿胀、水肿。

1.3 治疗 禁食、胃肠减压及维持水电解质、酸碱平衡，使用多潘立酮10 mg/次，一日三次；西利10 mg/次，一日三次；利君沙0.375 mg次，一日三次。给予营养支持，TPN能抑制消化酶的分泌，使胃肠道得到休息。并配合心理疏导，消除患者紧张情绪，辅助中医药治疗，如服用逍遥散或抑肝和胃饮、针灸相应穴位。4例患者诊断机械性梗阻，行手术探查治疗，解除黏连带、消除梗阻、空肠造瘘术，行胃空肠吻合术。

2 结果

19例患者应用上述保守治疗方法后呕吐及胃肠排空障碍症状3～4周消失，2～3个月后随访复查，症状无复发。4例再手术后1周也得到恢复。

3 讨论

腹部外科手术后出现呕吐原因很多，但有许多经过对症处理得到缓解。据国内文献报道，腹部外科手术后出现胃肠排空障碍的机率在0.6%～7.0%，国外发病率为5%～10%，而胃手术后发病率约为0.2%～6%［1］。目前本病发病机制尚未完全明确，可能的原因有：（1）腹部手术创伤：可能是手术损伤刺激腹腔支配胃肠的神经，胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质，直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空。（2）胃迷走神经损伤学：迷走神经对胃肠电节律活动有调控作用，能保持胃肠正常的电节律以及胃排空的功能。切断迷走神经，影响胃蠕动和排空。（3）胃解剖结构改变学说：胃大部切除术后，切除了距幽门0.5 cm十二指肠的肠蠕动启动点，使食物由胃进入十二指肠的生理结构改变，胆汁反流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与黏膜损伤等变化干扰胃的正常功能，加重了吻合口和残胃黏膜炎症和水肿。（4）精神因素：使植物神经紊乱，交感神经兴奋，胃黏膜血管收缩而缺血，胃肠运动减弱。（5）非胃部手术发生胃肠排空障碍与手术后腹腔感染、胆瘘、肠瘘、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱及抑制胃肠运动的药物有关［2,3］。

诊断和鉴别诊断。（1）功能性：①主要根据临床表现，术后早期出现饱胀、恶心、呕吐、反酸、腹胀等；②胃肠减压引流量>600 ml/d；③胃肠蠕动明显减弱或消失：如无其他并发症，可无腹部压痛反跳痛，经过一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；④未使用影响平滑肌收缩药物；排除其他全身疾病引起的胃瘫。（2）机械性：①主要表现为腹部疼痛、阵发性；②胃肠蠕动增强或正常；③有检查证实为胃流出道机械性梗阻。

治疗方案包括：（1）一般治疗：解除心理焦虑，树立信心，配合治疗；禁食禁水，胃肠减压，使胃得以充分休息，同时维持水电解质及酸碱平衡。（2）营养支持：给予充足的营养是治疗的保障。（3）药物治疗：胃肠动力药物多潘立酮10 mg/次，一日三次；西利是5-HT4受体激动剂，促进乙酰胆碱的释放，促使胃肠道平滑肌强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动，10 mg/次，一日三次，胃管内注入；利君沙：对胃肠感染有一定效果，0.375 mg次，一日三次。（4）同时可辅以中医治疗，针灸足三里、内关等穴位，均有助于加快胃肠功能的恢复。若机械性因素，保守治疗无效则可考虑手术治疗。手术寻找病因同时解除诸如粘连、扭转等因素。通过上述综合治疗，腹部外科手术后胃肠排空障碍多能在较短时间内治愈。所以，腹部外科术后患者出现胃肠排空障碍时，应首先排除机械性因素，明确为功能性因素后，采取包括精神安慰、肠内外营养、促胃肠动力药物及中医中药的综合治疗［4,5］。

总之，术后胃肠排空障碍首先应区别是机械性还是功能性原因。机械性胃肠排空障碍应在手术寻找病因，同时解决病，因如粘连、肠扭转等，很快就可恢复；功能性胃肠排空障碍，主要采用非手术疗法，一般在术后3～4周后都能恢复。

参 考 文 献

［1］ 陈涛，田伏洲，周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析.中国普外基础与临床杂志，2002，9（1）：43.

［2］ 孝岳生，朱余良.断流术后功能性胃排空障碍32例诊治体会.中国普通外科杂志，2007，5：518.

［3］ 孙政，杨镇，徐均耀，等.贲门周围血管离断术后胃瘫的诊断和治疗.中国普通外科杂志，2003，12（7）:550-551.

［4］ Beglinger C，Degen L. Role of thyrotrophin releasing hormone and corticotrophin releasing factor in stress related alterations of gastrointestinal motor function. Gut，2002，51（Suppl I）：145-149.

［5］ Summers GE,Hocking MR. Preoperative and postoperative motility disorders of the stomach.Surg Clin Nort/tm,1992,72：467.

（收稿日期：2011-03-02）