多种辅导方法在一名ADHD儿童干预中的运用

〔关键词〕 ADHD;儿童;心理辅导方法

注意力缺失/多动症(ADHD)是儿童行为问题中最常出现的一种问题,严重影响到儿童的发展、教育、课业学习及社会行为,儿童与他们的父母也承受了许多痛苦。本个案是小学一年级的学生,经过一学年的辅导已发生了较大的转变。

一、个案情况

东东(化名)不满7岁,刚刚入学两三周,已经显示出他的与众不同:上课乱动,随意讲话,性情暴躁,易怒,经常招惹同学,推推打打是常事,曾用茶水浇男同学,捉虫子吓女同学,损坏教室物品等,同学、家长纷纷告状。上英语课时的表现严重影响教学秩序:见到英语老师进教室,他就躺倒在地;上课时除大声讲话,还吹口哨、扔橡皮等,毫不在乎老师的批评。

我第一次见到他时的印象:壮实,个头高,在楼梯上跳上跳下,有爆发力,运动协调;语言表达能力强,但话语随意,有成人化倾向,缺少礼貌,对老师怀戒备心理。

东东的情况比较符合ADHD的表现,为了明确诊断并排除其他疾病,我们取得了家长的配合。家长带孩子到上海儿童医学中心看了专科门诊,专家的诊断为:注意力缺失/多动症,轻度,攻击性突出,智力正常。

二、多种辅导方法的运用

我于东东入学后第4周对他进行了辅导,持续了两个学期,期间综合使用了多种辅导方法,有的阶段性使用,有的持续使用,有的交叉使用,基本上发挥了各种辅导方法的优势,取得了较明显的效果。

1.人偶游戏法

所谓人偶游戏法,就是准备各色的人偶,让来访者自由选择,派给人偶一个身份,然后辅导者和来访者借助人偶进行谈话。这也是许多心理辅导者常用的小技能,小学生因为语言表达的限制或心理上的防御,在摄入性会谈时,辅导老师可能得到的信息量很少,而借助人偶能起到桥梁和道具的作用。

第一次接触东东时我就遇到了抵触,他用不礼貌的语言和我讲话,露出不屑、戒备的神情,最后在一名女生的陪伴下才走进了心理辅导室。为了打破语言交流不畅的尴尬,也为了让他安静下来,我让他们每人画一张画(相当于自画像),女生照做了,但他偏要照墙上一幅画的局部来画,而且不想写上自己的名字。于是,我拿出一套人偶,招呼他来玩游戏,让他挑选人偶,用这些小人偶来扮演自己和家里的人。在摆放人偶的过程中,东东逐渐放松了戒备,介绍了自己和家庭人物以及他们之间的关系。我通过提问、引导交谈,了解到其家庭成员的一般情况,发现了其家庭关系存在一定问题,其中父子关系问题比较突出。游戏中,他将“父亲”放到了桌子的边缘,并在语言中暴露出对父亲的不太认同、排斥、评价低。

2.绘画法

绘画是儿童天然的表达方式,“它能够反映儿童内在的潜意识层面的信息。

我了解到东东非常喜欢画画,美术课是他最喜欢的课,表现得也比较安静,美术老师是惟一对他没有负性评价的老师,对他的美术作业和美术课上的表现也经常表扬。因此我决定将绘画法作为主要的辅导手段。

一次课间,东东来到我的办公室聊天,我随手给了他一张白纸,在第一次自画像遭其“抵抗”后,我还是让他完成一幅,一方面需要进一步收集信息,另一方面也考察他的服从程度。很快,他就用铅笔画了一幅(见图1),我问他画面的内容,他答是细菌和注射器,然后就将注意力转到其他事情上了,对话没能继续下去。

这次是自由绘画,正因为是自由绘画,可以考察出作者最主要的情结、被压抑最深的情绪、最迫切需要解决的问题等。这幅画呈现给我的信息是:我是个坏小孩,我身上有许多“细菌”,注射器正和它在战斗。

图1

第二次绘画是在东东又惹了许多事之后。他进了辅导室并不说话,我说你画一幅画吧,画一个自己。他挑出一个男性人偶放在桌上,照着画,画完后他却说:“这不是我,是爸爸。”我顺着他的“画题”,请他讲讲爸爸。他说:“爸爸是个坏脾气的人,动不动就发火,打我。”我及时抓住他的评价,就近日他招惹同学、发火、损坏公物等事情,引导他对坏脾气进行认识,通过他对爸爸的评价,让他明白在集体中什么样的人才是受同学们欢迎的。

他的“自画像”是在一次宽松氛围中完成的。一次自习课,他被老师“请”出教室,自动来到我的办公室,我因为有其他工作在做,随意给了他一张白纸和几支彩色铅笔。他先画了一个小小的人在游泳,,有明显的男性体征,后又改成女性。当我对这幅画进一步询问时,他马上把画撕碎了。接着,他另外要了一张纸,画了一名肌肉发达的举重运动员,正举起杠铃(见图2),他说这个人就是他自己,至此,他的“自画像”出炉。

图2

在谈这幅画的时候,他说最崇拜表哥,表哥又胖又高,上四年级,打人很厉害。这幅画强调了两足和肌肉发达的上肢,表明他在力量上非常自信,也许这汹涌的力量就是他攻击性的“源泉”。

他在绘画和交谈中透露出来的信息:相信用拳头能解决问题,强壮的身体就是横行的本钱,不能为别的同学着想,不能意识到伤害的后果。

在和他讨论完图画后,我和他做了个游戏:掰手腕比赛(他用双手,我用单手)。他不能容忍自己输了,暴躁得呲牙咧嘴,我用约定的规则制止了他,让他学习服从权威。实际上,东东的自画像不仅仅是一幅,那围成环状的细菌和注射器、那个游泳的小男孩和这个举着杠铃的强壮男子,都是东东的写照。一个ADHD儿童的内心是冲突的,他有一种婴儿样的无辜的心态:只不过是按照自己的方式对待事物,似乎没有错,却经受了外界施加给他的众多负面的评价与处罚、排斥,于是挣扎、抗争。

后来,他常到我办公室画画,我也不时用欣赏的语言表扬他。至第一学期末,他的画中慢慢少了象征攻击性的东西(见图3),画面平衡了,左上角还出现了太阳;一些画面开始变得平和、温情(见图4)――一只鹅看着岸上的警告牌“小心落水”,表达了内心自愈的愿望和努力。

图3

图4

3.沙盘游戏法

沙盘游戏“来源于儿童的自发性游戏,与心理治疗理论的结合使其发展成为一种有效的儿童心理干预的手段,并在心理咨询的临床实践中得到应用”。

在对东东实施绘画疗法的同时,我在第一学期结束前一个月尝试将沙盘游戏运用到辅导中。

【第一次沙盘】

我让东东先摸一摸沙子,然后给予指导语,并强调:不能把玩具弄坏,不能拿走玩具,不能将沙子撒到沙盘外面。他立即领会了,马上一排排玩具看过去,动手取出喜欢的摆上沙盘。

东东的沙具摆放过程及解释:

(1)取了四个房子分别放置在四个地方。

(2)摆放机器人。

(3)选恐龙(我最喜欢恐龙,它是史前动物)。

(4)摆石头。

(5)挑选汽车(有3辆大粪车在吸粪,有打洞的工程车在施工)。

(6)摆昆虫、鸡、牛等(很喜欢昆虫)。

(7)最后,他抓起沙子在盘中撒(沙尘暴来了),房子倒了。

本次游戏在他想用沙尘暴毁掉沙盘时被制止,他将沙盘取名为“史前游乐场”。(见图5)

图5

本次初始沙盘分析:大粪车、打洞的工程车、沙尘暴吹倒的房屋,反映出东东有一种攻击、破坏的欲望,显示出一些与年龄不符的混乱的意象;多处房屋,以及房子旁被移走的鸡等也反映出内心缺少温暖和安全感;通过昆虫、恐龙、树等,可以看到他童心中积极的一面。

本次沙盘的意义,在于宣泄了累积的愤怒和压抑的情感,在绘画中没有能够表达出的情绪得到了释放。

【第二次沙盘】

第二次接触沙盘,东东老练地先抚平了沙子,然后挑玩具摆放到沙盘上,未经我提醒,即在结束时为沙盘取名为“公园”。(见图6)

图6

以下是他对沙盘的解释:

这是一个公园,小熊们在做游戏,有花、有树,机器猫在和好朋友玩,汽车在高速公路上开。这边是飞机场,石头是围墙,工程车在打洞,大吊车在公园里工作。

分析:用了许多同类的物品,排列整齐、对称,中间是花和树木,特别强调了机器猫的眼睛,调成了不同的形状,看来东东心情不错,在尽力塑造一个有规则的、美丽的场景。打洞的工程车再次出现,还有工作的大吊车等,表明他仍在宣泄内心的能量。

本次沙盘反映东东正在极力构建平衡的自我。

【第三次沙盘】

这次东东叫了两名要好的同学一起来做沙盘,他主动向同学介绍规距。我指导他们3人按顺序每人摆一个沙具,可以相互协商。东东在开始时表现出控制欲,把同学拿来的玩具放回,自己重拿,我立即提醒他要和同学协商,他即让同学自己摆放,只是用语言表达自己的意图。

通过这次沙盘游戏,让东东学习与他人合作,学习遵守团体规则,学习对他人的宽容。后来又做过两次类似的团体沙盘。

【第四次沙盘】

临近第一学期结束,东东单独做了本次沙盘,命名为“恐龙公园”。(见图7)

图7

本次沙盘特点:摆放过程专注,沙具放置有序,看出他在极力创造心中的场景。威武、强大的恐龙仍是他的崇拜对象,而飞机、汽车代表力量的东西也是反复出现。草地、花、树、蝉、蝉蜕等有嬗变象征的东西在盘中占了不少的比重,透露出内心变化的欲望。在游戏开始时,他先放置了乌龟、鱼等在湖中,后又想建造恐龙园,将这些在“3亿年前还没有”的动物放回架上,这反映他在自身塑造中遇到了抵抗。

第五、第六次沙盘分别在第二学期开学4周和8周后进行,选用的玩具有鹰、恐龙、冰河时期的猛犸、怪兽等,东东沙盘创作的欲望不强。当时在进行“自我训练法”训练,自己与科任老师均反映课堂纪律好转,学习成绩有提高。

【第七次沙盘】

近日,东东的父母之间产生了一些问题,东东情绪不稳定,第二学期期末考试已结束,我约他到校做了本次沙盘,他很高兴。

本次沙盘特点:先是营造了沙漠,两条蜥蜴趴在沙上,一条蛇藏在沙子里,露出眼睛向外看。后来渐渐在沙漠边上摆了草、树、花,放上蝴蝶、蜻蜓等昆虫,挖了条河,将蛇移到河里(变成了蟒蛇),河边撒了草的种子,还架了桥,沙漠变成了充满生机的草原。

他给沙盘取名“美丽的沙漠草原”。(见图8)

图8

从这次沙盘,我看到了东东内心的成长,虽然仍有沙漠,但有了流动的小河,有了桥,有了一大片绿色,河边还撒了种子。蝉、蝴蝶、蛇等嬗变象征物的出现,预示着东东正极力向着积极的方向改变自己。

通过7次沙盘游戏,东东的情绪、情感达到了进一步的宣泄和表达,用生动的物品构建了内心深处的矛盾、挣扎和向往。

4.自我训练法

第二学期开学第1周,为了让东东有一个好的开端,也为了让他能顺利坐进英语课堂(第一学期有8周时间拒绝上英语课),我为东东设计了“自我训练法”。此法我借鉴了美国学者唐纳德・H・舒斯特的“乔治观念法”的原理,舒斯特举了乔治想象下班后去剧院买票的情景,结果下班后自动去买了票。他认为,“乔治观念法”可以使人们的潜意识按照本人的意识进行工作,而不是强迫性地或任意地工作,也就是在放松状态下,接通潜意识,将意识的东西渗透到潜意识中去,再变成程序性的知识自动运行,从而改变某人的行为。

针对其乱动、乱讲话的行为,我设计了一套自我训练口令。开始训练时,我对他说,“我们来学习表演,我先扮演你,然后你再学我的样子。”于是,我模仿他坐在椅子上,刚要扭动身体就立即停止,然后大声说出设计的口令:“等等,我就要乱动了,我必须安静,否则有麻烦。”然后说,“很好,我还安静!”接着,他坐到我的位置上进行模仿,我给予鼓励。后又让他回到教室真实位置上(同学们出操去了),小声练习直到默声,同时与科任老师沟通,让她们继续采取“漠视无厘头举动”和“表现好时及时表扬”相结合的方法,并针对东东上课自由发言情况进行约定:正确举手才能发言,如果边举手边大声叫,即使会的问题也不让他发言。

“自我训练法”在一周后进行了强化,东东仍能记住大部分口令。结合科任老师的正确管理,东东上课乱动、乱插话的行为有所减少,基本能做到举手发言。第二学期的英语课没有一次缺席,坚持坐在座位上,对英语老师也表现出一定的礼貌。

三、辅导体会

ADHD在学龄儿童中占有一定的比例,如果一个班级中有一个这样的儿童,老师往往要在他身上花费大量的精力,也不一定收到明显的效果。没有得到矫治的孩子一年年升级,错过了最佳矫治时期,荒费了学业,影响个人发展,甚至给班集体带来许多负面影响。所以,在小学低年级最初发现ADHD的时候,应立即进行综合干预。目前干预手段主要有家庭训练、医学治疗、学校辅导等,因为孩子大部分时间在学校,不良表现也主要发生在学校,学校的干预显得尤其重要。怎样进行干预?采取哪些辅导方法效果更好?这是学校心理教师和班主任等一直在探索的问题。

该个案虽属ADHD轻度,但对班级教学秩序的干扰非常大,所以在最初建立辅导关系时,我非常谨慎,基本上是投其所好,顺应他,然后再慢慢带着他,绝不勉强。在最初遇到阻抗时,用人偶游戏法悄悄打开了他“警惕”的大门。发现他非常喜爱画画后,向美术老师了解他在美术课上的表现,以此激励他,让绘画引导他排遣灰色的情绪,表达向往和谐、安宁的情感,一笔笔、一幅幅都在告别旧的他,描绘新的自己。后来加进了沙盘游戏,直接生动的玩具,提供了他无法用绘画、用语言表达的道具,情绪、情感释放得更彻底。纵观他沙盘游戏的历程,我们可以看到:曾经遭遇“沙尘暴”的心灵花园,他在小心翼翼地进行修复;曾经布满远古生物的公园、埋蛇的沙漠,他将它营造成美丽的草原。

进入第二学期,东东的情绪变得比较平稳,暴躁、易怒情况减少,不再攻击同学,辅导的重点也就转移到课堂上注意力缺乏、多动的问题,由此我针对性设计了“自我训练法”。虽然他的意志力难以做到时时按照此法对自己进行控制,但一部分训练进入潜意识后,经常以自动化程序的形式发挥着作用,所以东东能够坐到英语课堂听课(第一学期拒上英语课约八周),能够举手发言,虽然仍会插话,但频率明显下降。

该个案在运用人偶游戏法、绘画法、沙盘游戏法、自我训练法辅导的同时,认知疗法也一直穿插其中。小学低年级ADHD儿童,运用认知疗法往往是辅助的,需要借助于游戏为载体的多种疗法,所以我们不妨将对他们的辅导看成为游戏,让他们在游戏中学习、修复、成长。

在学校辅导的同时,一定要取得家长的配合,布置给家长注意力训练的作业,说服家长带孩子到专科门诊就诊并定时复诊。

ADHD的辅导是一个漫长的过程,有的偏差行为可能很难根除,有时可能会有反复,我们必须带着一颗爱心真诚地、耐心地去帮助他们。经过两个学期的辅导,东东即将升入二年级,新学期即将开学,我们将继续对他保持关注。(稿件编号:090820001)

参考文献:

[1]严文华.心理画外音[M].上海:上海画报出版社,2003.262.

[2]张日.箱庭游戏在中小学心理咨询中的应用[J].中小学心理健康教育(上半月刊).2008,6:12.省略)