腹部手术后胃瘫34例的诊治体会

[关键词] 腹部手术；胃瘫；诊治

[中图分类号]R656.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-169-02

术后胃瘫主要表现为胃排空延迟，常见于胃溃疡病的胃大部切除术后或胃癌根治术，胰、十二指肠切除术，门脉高压症断流术后常见的并发症。胃瘫一旦发生，进食后胃潴留，严重影响病人的进餐与消化，给病人及医生造成很大压力，而越是急于求成越是适得其反。出现胃瘫后耐心地妥善处理，对避免盲目再手术，减轻病人的痛苦，缩短胃瘫病程有重要的意义。现将我院收治的术后胃瘫病人34例的诊治情况总结报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

我院1990年1月~2006年6月共收治腹部手术后胃瘫病人34例，其中，男12例，女22例，年龄48～76岁，平均年龄56岁。原发病为：胃癌10例，胃溃疡6例，胰头癌2例，门静脉高压症8例，胆管癌4例，十二指肠损伤2例，重症胰腺炎2例。

临床表现：本组病人于术后3～4 d停止胃肠减压即出现症状者10例，术后5~7 d流质饮食后出现症状12例，术后8~12 d由流质改为半流质饮食后出现症状者12例。病人表现为进食后腹饱胀感，恶心、呕吐，呕吐物有发酵的味道，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体800~2 500 ml/d。查体见上腹部饱满，轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱或正常。

1.2治疗方法

治疗包括以下几方面。①禁饮食，持续胃肠减压，保持胃处于空虚状态，以利于减轻胃及肠吻合口黏膜水肿和保持胃的张力。②用温盐水洗胃。③补充微量元素及维生素，维持水、电解质、酸碱平衡。④腹部理疗。⑤营养支持：间断地输血浆、清蛋白、复合氨基酸与脂肪乳。⑥应用胃动力药如吗叮啉，并辅以中药及针灸。⑦对顽固性胃瘫予以全胃肠外营养（TPN）或肠内营养（EN）。

2治疗

2.1心理治疗

发生胃瘫后应耐心向病人及家属解释，消除其紧张心理，并增强其战胜疾病的信心。同时给予镇静剂。

2.2营养支持

TPN能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到较好的休息，因此，胃瘫出现初期尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显作用。然而应重视TPN所引起的高血糖，否则加重病情，Takahiko认为当血糖≥10 mmol/L时，可导致胃节律及胃内压降低，使胃排空延迟，因此应用TPN时应监测、控制血糖。近年来EN更被人们所重视，EN更接近正常人生理性营养方式，容易促进激素分泌，恢复胃肠功能，且有氮利用率高，保护肠黏膜屏障功能完整，防止肠道菌群移位及多脏器功能衰竭等作用。因小肠的蠕动、消化及吸收功能在手术后不久即开始恢复，故及早进行EN是可行的。

2.3药物治疗

2.3.1胃复安是一种多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃的平滑肌均有显著促动力作用，能促进胃的排空，并能增加食道下段括约肌张力，防止胃内容物反流。临床应用有40％～60％的病人可改善症状。

2.3.2吗叮啉其作用机制同胃复安但作用强，为一种外周型多巴胺受体拮抗剂，作用于胃肠道，增加胃蠕动，促进胃排空，并能抑制恶心、呕吐。

2.3.3西利为5－羟色胺受体激动剂，可加快胃排空和胃肠协调运动，疗效确切，但久用后效果渐差。

2.3.4红霉素是近年来发现的一种促胃动力药，其作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，除加速胃排空外，还能提高食道下段括约肌张力，防治反流性食道炎。

2.3.5奴夫卡因直接注入胃内，减轻胃黏膜对不良刺激的反应，有利于胃张力恢复。

2.3.6中医药中医药治疗注重局部病变与整体辩证关系[3]，有助于胃瘫的治疗，大黄15 g/次胃管内注入，夹管2 h，每日2次，同时配合针刺足三里等穴位，效果较好。

3结果

本组34例中有20例于治疗后7～14 d恢复胃动力，有10例于14～21 d内恢复胃动力。有4例于术后1个月恢复胃动力，所有病人均治愈出院，无一例再手术。

4讨论

4.1病因与发病机制

术后胃瘫指各种腹部手术尤其涉及胃的手术，术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控，引起胃排空障碍，并以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征[1]。动物和临床实验表明[2]，迷走神经干切断术和选择性胃迷走神经切断术后胃内液体和固定食物排空均延迟，而高度选择性胃迷走神经切断术（下简称高选迷切），由于保留了胃窦和幽门的迷走神经支，致术后胃内液体排空加速，而固体食物排空无明显变化，迷走神经干切断术附加幽门成形或引流术时则液体排空加速，而固体食物排空不受影响。但单纯幽门成形或胃窦切除术时固体食物排空加速。单纯切断支配胃窦迷走神经而不附加引流术，则固体食物排空延迟。远端胃大部切除术不论B-Ⅰ或B-Ⅱ式吻合均导致液体和固体食物排空有时延迟或有时正常，而液体排空仍加快。迷走神经干切断术加Ronx-Y胃肠吻合时液体排空无变化，而固体食物排空减慢，同时一些病理情况下胃排空也出现异常，胃肠道和非胃肠道疾患均可影响胃排空。目前认为该病由以下综合因素引起。①精神因素：精神过度紧张，对手术和预后顾虑重重。②手术创伤：手术时间过长，胃壁挫伤较重，腹腔温度、湿度变化以及术后腹腔感染等。③迷走神经主干损伤，使残胃处于无神经支配的低张力状态。④残胃本身因手术和异物反应发生炎症、水肿。⑤胆汁反流引起胆汁反流性胃炎，加重残胃和吻合口炎症和水肿，干扰胃的正常排空。⑥饮食改变：术后过早进食或进食高脂肪、高蛋白饮食后胃不适应，从而加重胃壁水肿。⑦全身情况：营养不良、低蛋白血症及电解质紊乱，尤其是低钾及钠潴留，导致吻合口水肿，胃排空障碍。

4.2术后胃瘫的诊断

对于胃瘫的诊断目前尚无统一标准，主要依据：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻。②术后7 d仍需行胃肠减压且胃引流量＞800 ml/d，或停止胃肠减压进流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后，再次出现胃潴留症状而需行胃肠减压者。③无明显水、电解质及酸碱平衡失调。④无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病、结缔组织病等。⑤未应用影响平滑肌收缩的药物。

[参考文献]

[1]孙备，许军,周尊强，等.腹部手术后功能性胃排空障碍36例临床分析[J].实用外科杂志，2003，23(8):465.

[2]余佩武，王代科.胃术后无力症的防治[J].中国实用外科杂志，1997，17(12):707.

[3]李永渝. 魏玉，李莉娟，等.霍香、大黄等CCB中药影响胃肠运动功能机制探讨[J].中国中西医结合外科杂志，1997，3(3):187.

（收稿日期：2008-01-23）