悬雍垂腭咽成形术围手术期的观察和护理

[摘要] 目的：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最理想的办法。而手术本身有一些并发症及后遗症，通过围手术期及术后观察护理可以减少、预防OSAHS患者UPPP术中、术后并发症的发生，是保证手术疗效的关键。方法：回顾性研究总结2000年3月~2007年3月我院112例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者悬雍垂腭咽成形术围手术期及术后护理方法、护理情况，并进行分析。结果：通过患者围手术期及术后护理可以减少、预防并发症的发生，保证手术疗效。结论：合理的围手术期及术后护理是防止OSAHS 复发的有效措施，能提高患者术后睡眠效果和改善低氧血症，提高生活质量。

[关键词] 悬雍垂腭咽成形术；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；护理

[中图分类号]R473.76 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-123-02

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是睡眠时上呼吸道塌陷阻塞引起呼吸暂停、通气不足等呼吸障碍并导致机体一系列病理生理变化的病征。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是通过扩大咽腔，降低气道的阻力，增加通气量，可明显缓解呼吸道阻塞或呼吸暂停的症状，有效地改善血氧饱和度，提高患者的生活质量[1]，是目前治疗OSAHS最有效的手段之一[2]。由于患者多数外形肥胖，手术耐受性差，并常合并有高血压、心血管疾患及肝功能异常，术中或术后最易出现并发症，如出血，上呼吸道梗阻，心、脑血管意外，腭咽关闭不全，发音异常，咽腔狭窄[3]。如何提高手术的安全性，保证手术的顺利完成，护理工作的介入是重要的保证因素之一。本文总结2000年3月~2007年3月我院112例OSAHS患者围手术期护理情况，现将护理要点报道如下：

1临床资料

112例患者中，男94例，女18例，年龄15~60岁。均有OSAHS的典型症状，如打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡困倦。均经多导睡眠仪(PSG)监测确诊。诊断标准为AHI≥5 次/ h或7 h睡眠呼吸暂停次数>30次。根据呼吸紊乱指数将OSAHS分为三度：AHI 5~20次/h为轻度，21~39次/h为中度，≥40次/h为重度。本组病例轻度22例，中度53例，重度37例。本组患者均符合OSAHS的手术适应证，于局麻下行悬雍垂腭咽成形术治疗。显效76例，有效28例，8例症状未改善，未出现腭咽功能不全及感染等并发症，本组1例术后出现伤口感染，有1例出现鼻咽腔缩窄，有2例出现食物反流，2例术后出血，部分患者出现轻微咽干。平均住院13 d。

2护理

2.1术前心理护理

2.1.1常规心理护理OSAHS主要病变为口咽部、鼻咽部及鼻腔狭窄。由于患者长期打鼾，呼吸不畅，响度极高，严重影响他人休息，再加上频繁发作的呼吸暂停，白天头昏、头痛，记忆力下降，反应迟钝，精神萎靡，健忘、嗜睡等，心血管系统及其他脏器亦受到严重损伤，患者苦不堪言，既想解除痛苦，又害怕手术。术前应耐心向患者讲解手术的目的、效果、必要性及手术的安全性和大致操作步骤。讲清术后不可能立即消除鼾声，需等手术切口完全愈合和局部水肿消除后才能逐渐消失，彻底消除患者的紧张恐惧心理，增强其手术治疗的信心，取得信任，以最佳的心态配合手术治疗。

2.1.2 对青年手术者的心理护理以往对青少年患者多采用保守治疗，现采取UPPP手术，摘除扁桃体病灶和扩大咽腔，不妨碍生长发育。如患者年龄小，对疼痛及困难估计不足，对疼痛忍受能力差，术前要同其父母向其讲清手术特点，术中、术后如何配合。

2.1.3 对高龄患者的心理护理高龄患者病程长，长期用口呼吸，对经济较为看重，往往不愿就诊和手术。要向患者讲清OSAHS对患者身体的危害(可导致心肌缺血、心律失常，甚至猝死，以及高血压、冠心病等)[4]，密切注意患者血压变化情况，使患者有信心，能够配合手术，早日康复。

2.2术前准备

密切观察患者夜间睡眠呼吸暂停变化情况。严密观察呼吸的节律、深浅度、打鼾情况，嘱患者采取侧卧位或俯卧位睡眠，防止患者坠床，警惕心脑血管疾病的发生。

术前协助病人做好各项辅助检查如血常规、凝血常规、尿常规、心电图、肝肾功能、胸片等，排除手术禁忌证。并介绍手术配合知识，注意勿受凉感冒。术前3 d早晚刷牙，洗漱咽部，通知病人手术时间，术前1 d口腔护理、头面部清洁处理，男患者还应剃胡须，以防伤口感染。术前晚要有充足睡眠，禁用镇静安眠类药物。术前禁食8 h，术前30 min肌注阿托品0.15 mg，鲁米那0.1 g，术前备立止血2 kU ，嘱患者解大小便，有假牙者取下，以防脱落，术前所住房间用紫外线照射消毒1 h，床边备好氧气、吸痰器、心电监护仪及必要的抢救药品[5]。

对高龄及有高血压病史患者术前应监测血压，降压至正常范围，并建议术前晚排便，以免术后排便时屏气引起术腔出血。

2.3术后护理

2.3.1卧位采取半卧位休息，以减少头部充血、术区出血；便于口咽分泌物及血液吐出；同时膈肌下移，胸腔扩大，以利于呼吸。

2.3.2饮食指导术后6 h进冷流食，鼓励患者多进食高营养食物，可增强对疼痛的抵抗能力和促进创口愈合 ，还有利于腭咽功能恢复。术后 1~3 d进流质饮食，4~7 d进半流质饮食，术后2周进软食，禁食带骨刺、棱角及干硬食物，以免划伤创口，引起出血、感染。

2.3.3口腔护理口腔护理每日2次，第2天开始用生理盐水500 ml加庆大霉素16万单位含漱，每次进食后含漱。

2.3.4吸氧术后前3天给予低流量持续鼻塞氧气吸入，2 L/min，提高动脉血氧饱和度。

2.4并发症的护理

2.4.1呼吸道梗阻术后监测呼吸情况，术后易因局部反应性水肿引起呼吸困难甚至窒息。因此，术后要注意保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧24 h，监测24 h心电、血压、血氧饱和度，严密观察患者的面色、呼吸节律、频率及血氧饱和度的变化，认真听取病人主诉，如有胸闷、憋气、心前区不适、咽喉部阻塞感，及时报告医师检查手术部位情况，给予相应处理。我院术后常规医嘱给予地塞米松5 mg进行雾化吸入，消除手术局部水肿，无一例发生呼吸道梗阻。

2.4.2出血的观察术后出血：术后出血部位多在悬雍垂根部、扁桃体残体及扁桃体窝处的出血，对高血压患者要先控制血压，稳定情绪，术后嘱患者尽量不说或少说话，忌食热、烫及辛辣食物，抬高头部，半卧位或半坐卧位，嘱患者将口咽分泌物及时吐入弯盘内，以免无法估计失血量造成失血性休克 ，还可防止口咽分泌物刺激引起咳嗽，导致伤口张力过大出血。同时应向患者及家属说明由于患者长期低氧导致血管内皮细胞损害和术中组织损伤，手术当天唾液中带有血丝属术后正常情况。特别是患者入睡后应严密观察有无频繁的吞咽动作，并监测血压、脉搏，按照医嘱给予止血药。观察吐出的分泌物，若观察到病人口吐新鲜血液或血块，吞咽动作频繁时，应尽快报告医师处理。对失血量大者，每15分钟观察面色、脉搏、血压，防止休克的发生。本组病例有2例因扁桃体残体出血，经医师切除残体加压缝合伤口、护理人员补液及给予止血药物等积极治疗，均得到有效控制。

2.4.3疼痛的护理腭咽成形术后咽痛较剧烈，吞咽时尤重。耐受力差的患者术后可用镇痛泵，并给予颈部冰袋冷敷、饮冰牛奶等止痛处理；对疼痛能忍受的患者，采取分散注意力的方法，如听音乐及想象一些愉快的事情。不可使用水杨酸类止痛药，因为其可抑制凝血酶原产生而导致伤口出血。鼓励患者进食，术后当日给予冷流质，术后3 d内食温凉的无渣流质，以后逐渐进食半流质至软食，但不可进食粗糙、坚硬、刺激性大的食物；术后第2天嘱患者做咀嚼活动，张闭口动作，有利于疼痛缓解。

2.4.4伤口感染由于手术的影响，口腔机械自洁作用障碍，伤口分泌物、坏死上皮脱落、伪膜形成、食物残渣滞留等致口腔不洁；伤口疼痛患者不愿进食造成白膜生长不良，抵抗力下降，易引起伤口感染。故应加强口腔护理，用洗必泰漱口，每天4次；观察体温升高是否超过38℃，注意有无口臭及疼痛加重；保持病室空气流通、新鲜；鼓励患者进食，适当加强锻炼；合理使用抗生素。本组1例术后出现伤口感染，经上述处理后于1周后愈合出院。

2.4.5术后暂时性腭咽功能不全术后暂时性腭咽功能不全是 UPPP最常见的并发症之一，由于切除软腭及悬雍垂，表现为鼻腔反流和开放性鼻音。为了使患者了解术后可能出现的情况及做好思想准备，术前应向患者说明情况，让其不必过度焦虑。对术后有暂时腭咽功能不全的患者多解释，消除顾虑增强信心，给予温度适中的流质饮食，小口缓慢吞咽，进食量由少到多；嘱患者切勿大口吞咽，以免引起呛咳、反流，甚至窒息，一般患者l 周后逐渐适应，多数患者1个月以后症状完全消失。本组病例有2例出现食物反流，经护理人员指导，均在2周后恢复。

2.4.6鼻咽腔狭窄鼻咽腔狭窄是UPPP少见的并发症，是术中切除咽腔黏膜面积广，软腭后方黏膜损伤太多，特别是咽后壁黏膜损伤，术后瘢痕挛缩所致。因此，术前应注意询问病史，如果是瘢痕体质者应慎行手术 ， 术中避免损伤过多咽腔及咽后壁黏膜。术后常规加用皮质类固醇，减少瘢痕形成。嘱患者术后定期复查，及时发现瘢痕形成，以便早期治疗。本组病例有1例因术后瘢痕挛缩出现鼻咽腔缩窄，经处理，2个月后恢复。

3出院指导

3.1知识宣教

术后可能仍有一定的鼾声，一般1个月后达到最佳治疗效果， 如食物反流，发音不清， 3~6个月会逐渐恢复， 使患者了解有关鼾症的知识，嘱定期复查。

3.2肥胖者应控制饮食，积极减肥

OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因以外的高血压发病因素之一。肥胖与呼吸暂停紧密相关，肥胖者颈部脂肪堆积，睡眠时充填和阻塞上呼吸道，导致呼吸道口径缩小，气道易塌陷、阻塞；且腹部脂肪堆积，使呼吸负荷增加； 而体重减轻后沉积在上呼吸道周围的脂肪可被吸收，使上呼吸道管径增大，利于开放[6]，使呼吸通畅。所以，对肥胖者出院时告知其出院后应注意节食，增加运动，降低体重。

3.3忌烟酒

有饮酒嗜好者，出院时劝其出院后仍需戒酒。因饮酒过量后，中枢神经受到抑制，肌肉松弛，张力下降，反应迟钝，舌根后坠，吸气时咽部软组织内陷，使上呼吸道狭窄导致睡眠呼吸障碍的发生[7]。向患者宣传烟酒的危害，使其自觉戒掉烟酒嗜好。

3.4良好的睡眠

睡眠时取侧卧位，防止肥大的舌根后坠，睡前勿进食，勿服安眠药。教育OSAHS患者出院后养成良好的生活习惯，提高睡眠质量，使器官功能损害得到恢复，提高生活质量。生活规律，避免过于疲劳，保持身心健康。

3.5坚持随访

坚持随访并告诫患者手术的局限性。因某些患者虽主观感受良好，但客观检测指标并不令人满意，往往处于病理范畴，仍需接受医师指导下的治疗，防止病情进一步加重。术后1周，1、3、6个月来院复诊，如有不适及时来院就诊。

4体会

笔者通过对112例OSAHS患者UPPP术前及术后护理，认为全面仔细的术前及术后护理工作，不仅能防止一般并发症的发生，还能早期发现严重的并发症，保证手术疗效，有利于早日康复。通过术后正确指导减肥，调整睡眠，避免酗酒过度等措施，可防止复发，提高患者术后睡眠效果和改善低氧血症，提高生活质量。

[参考文献]

[1]杨一兵，纳玉萍，展鸿谋，等.腭咽成形术后大出血3例[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(12)：696-697.

[2]王军，刘汉忠，林忠辉，等.悬雍垂腭咽成形术后出血临床分析[J].北京医学，2004，26(6)：385.

[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华医学会耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.

[4]韩德民.耳鼻咽喉头颈科学[M].北京：北京大学医学出版社，2004.312-313.

[5]白秀芝，李月兰.腭咽成形术的临床观察及护理[J].哈尔滨医药，2004，24(4):60-61.

[6]张秀林.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上呼吸道闭合的病理生理机制及治疗[J].国外医学呼吸分册，1998，13 (3) ：115.

[7]黄文珊，梁大华. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征30例报告[J].广西医学，1996，18 (6)：714.

（收稿日期：2008-01-25）