胸痛360例病因分析

关键词 胸痛 心原性 非心原性

胸痛是急诊临床常见的症状,因病因不同而表现为不同部位、不同性质和程度的疼痛。而不同病因的疾病临床危害性千差万别,严重者甚至危及生命,因而对急诊胸痛的及早识别及治疗非常重要。我们回顾分析2年来以胸痛为主诉的病人资料,分析起病的原因为进一步诊治奠定基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病人来自1997年7月~2006年7月以胸痛为主诉的急诊就治者,共计360例,男性250例,女性110例;年龄14~83岁,平均年龄55±3.5岁;分为心原性和非心原性两大类。对病人疼痛性质、部位、病因及伴发症状和/或体征的分析见表1。

1.2 随访结果 心原性胸痛140例,占急诊胸痛的38.9%,其中冠心病127例(占35.3%),心肌炎6例(占1.7%),动脉夹层2例(占0.5%);非心原性胸痛220例,占61.1%,其中胸壁性148例(占41.1%),肺原性56例(占15.6%);消化系统病变13例(占4.5%),颈椎病2例(占0.6%)。见表1。

2 病因分析

2.1 心原性胸痛

2.1.1 心原性胸痛是急症胸痛的高危因素 对急症胸痛的早期识别干预,直接影响到患者的预后。近年来在心肌损伤标志物的研究［1,2］及急性冠脉综合征的研究［3］,都为冠心病危险度分层提供了依据,但许多检查在急诊受条件限制,可操作性较小从本组漏误诊比例所见,作为急症胸痛的筛选检查,心电图、胸片及心肌酶谱有较高的分辨度。这些检查作为急诊评价胸痛，危险度分层的初步筛选方法,具有快捷、操作性强的优点在心肌梗死诊断中漏诊率几乎达到零。但排除诊断中其特异度不高,需要结合临床条件,做进一步的辅助检查明确诊断,如主动脉夹层、心包炎。

2.1.2 心绞痛的漏、误诊分析 26例入院诊断为心绞痛患者中,有5例出院确诊为非心原性胸痛,其原因:病史采集不细致;胸痛诱因及伴随症状不典型;缓解方式与心绞痛有相似之处,如某些食道病变服硝酸甘油可缓解;心电图非特异性ST段下移及T波改变;未注意与临床相结合进行分析另外,在急症胸痛原因待查收入院病例中,有两例心绞痛漏诊;在急诊诊断为胆绞痛入院的2例中,有1例为心绞痛,胸痛不典型,以及静息心电图无异常是漏诊的原因。对心电图正常的患者,应根据易患因素存在与否,做动态心电图、心脏负荷试验、冠脉造影。因此,在心电图作为急诊诊断冠心病主要手段时,一方面要结合临床分析心电图异常的原因,避免误诊给患者造成的思想负担;另一方面也不能单凭一次心电图正常而放弃心绞痛诊断,造成漏诊。

2.1.3 主动脉夹层的漏、误诊分析 主动脉夹层作为胸痛的一个重要病因,其较高漏误诊率和高猝死率特点已引起急诊医师的重视。胸痛不典型,或以周围器官缺血为首发症状,在急诊仍有较高漏诊率,应提高认识,必要时做磁共振、彩色超声多普勒明确诊断。

2.2 非心原性胸痛的诊断

2.2.1 非心原性胸痛是一类由胃肠道、胸壁神经、肌肉、软骨、胸膜疾患引起的胸痛本组资料显示非心原性胸痛27例,占41.5%,虽在急诊所占比例不高［3］,但亦不应忽视肺及胸膜疾病引起的胸痛,通过仔细的体格检查,及胸片辅助检查,基本上能明确诊断,本组资料显示,肺胸膜疾病的漏误诊率为零。

2.2.2 肺梗死是急诊胸痛中的危重症,虽本组资料中无1例报道,但应提高警惕,提高急诊医师的认知度。

2.2.3 食管原性胸痛占非心原性胸痛60%以上［4］,本组仅占14.6%。食管疾病导致胸痛有多种因素的参与,疼痛的机理较复杂,可由于缺血、化学刺激、机械牵拉刺激、食管运动障碍,常见的有返流性食道炎、食道裂孔疝、弥漫性食道痉挛、非特异性食道功能障碍。虽然食道原性胸痛用平滑肌松弛剂如心痛定、消心痛可缓解症状,且预后较好,但它常给冠心病诊断与鉴别诊断带来困难,并给患者带来较大的心理负担,因此借助X线钡餐、食管内酸检测、食管压测定明确诊断是必要的。

2.2.4 带状疱疹在未出疹前,常有漏误诊对其疼痛分布特点及疼痛性质进行详细的询问和检查,一般不难做出正确诊断。

2.2.5 心脏神经官能症引起的胸痛占非心原性胸痛30%~50%,本组仅占22.2%,住院的6例经辅助检查,未发现器质性病变,胸痛被认为是功能性,在青年及中年女性较为常见，这组功能性疾病,需认真检查,慎重做出诊断。

参考文献:

［1］ StorrowAB,GiblerWB.The role of cardiac markers in the mergency department.ClinChimActa,1999,284(2):187.

［2］ Zalenski RJ,Shamsa FH.Dignostic testing of the emergency department patient with chest pian.Curr Opin Cardiol,1998,34(4):248.

［3］ 蒋宝琦.急性冠脉造影在急性胸痛持续发作中的应用价值.北京医科大学学报,1999,31(6):568.