医改之难与解决之道

医疗改革是改善民生的重要内容之一。目前,公众、医疗机构和各级政府对医疗现状均不甚满意,主要表现为“看病贵”、“看病难”和“服务差”。

“看病贵”实际上包括三个层面的问题。一是单病种诊治费用,反映的是某医院、某地区和某个国家在诊治某一种疾病时的费用,可进行医院间、地区间和国家间的比较。单独地看单病种诊治费用主要反映医疗投入情况,与疗效一起分析则可反映医疗投入的效益。二是人均年医疗支出,反映的是人们享受的平均医疗水平。在这两点上,我国的医疗费用处于中间水平,即比许多发达国家低,比某些发展中国家高。2010年美国人均医疗费用约为7000美元,我国仅为1400元人民币。美国医疗总开支占其GDP的17.9%,我国仅占5.2%。因此,才会有一些卫生行政部门的领导向公众和媒体表示,在我国看病其实并不贵。三是医疗费用支付方式会明显影响人们对医疗费用是否昂贵的感受。一般来说医疗费用的支付方式有三种,即患者个人支付、商业保险支付、社会保障体系支付。改革开放后的医疗市场化改革,本意是为了在政府财力不足的情况下促进医疗的发展,然而医疗支付的方式越来越向由患者或患者家庭支付方向发展,使患者和亲属对医疗费用增加的敏感度增强,没有医保的老百姓对此更是难以承受。2005年我国医疗费用个人支付占比为61%,而美国为55%,法国为20%,古巴为9%。在医疗费用高昂的法国,由于个人支付比例较少,往往很少有人抱怨看病贵。但是印度医疗费用个人支付占比却高达89%,越南也有74%,它们的人均医疗费用尽管比法国低得多,人们对于医疗费用却往往难以承受,即使是富人,也常通过买医疗保险来缓冲医疗风险。在社会保险尚不完善的情况下,医疗商业保险可作为规避医疗经济风险的重要补充,例如我国现在已有的重大疾病保险。近两年由于国家对社保的投入增加以及医保统筹体系的逐渐完善,据全国政协十一届五次会议记者会透露,2011年我国平均个人支付比例已降至35.5%。

随着社会和经济的发展,人们对医疗水平的要求自然越来越高,在医疗服务环境和技术不断改进的情况下,总体医疗费用也一定会随之上升。要使民众在获得优质医疗服务的同时,解决“看病贵”的问题,调整医疗费用支付方式才是关键。而各级政府目前常用的通过压低药价降低医疗费用的简单方法则要具体加以分析:由于各种原因导致的药品流通环节过多,以及各个环节中的腐败导致的药价虚高,应通过完善市场竞争机制来解决,而不是通过简单的行政命令强制降价,否则与之伴随的往往是药品质量的下降或无厂家愿意生产、无医院愿意使用廉价药物。

医药医检分家、大幅提高医疗技术服务收费并将其纳入医保,是解决看病贵,遏制“大处方、滥检查”,提高医疗质量的医改重点。为了说明问题,这里讲一个现代版的“医疗寓言”:A医生刻苦提高医术,可用精要的检查和药物使患者康复,因没有“大处方、大检查”,为医院创收甚少,自己的奖金也不多;B医生医术平平,可通过“大处方、大检查”把病治好,为医院创收多,奖金自然也多。舆论一定是大力号召B类医生向A类医生学习,但现实往往是B类医生越来越多而A类医生越来越少。于是,有人谴责人性的逐利、向恶,有人则提倡改变规则,使B类在变为A类时也能自利。

在我国现行医疗收费体系下,药品的销售收入约占医院总收入的40%~50%,检查化验收入约占20%,医疗收入仅占不足40%。以药养医、以检养医成了医院的生存之道,“大处方、大检查”既有为了逐利而有意为之,也有为了生存而不得已为之的成分。如果说“大检查”的结果是使医疗费用不合理地增加,那么 “大处方”让患者多吃药,就可能造成更严重的问题。

建议大幅提高医疗技术服务收费标准,使医生的核心价值——医疗技术得到认可,并将包括门诊诊疗费在内的医疗收费纳入医保,以避免直接增加患者负担。医院和医生有了合理的技术服务收入,医药医检分家才有可能推行;药品和检查收入与医生和医院的利益脱钩,“大处方、大检查”才易被遏制。B类医生即便是为了自利也有可能通过提高医疗技术、诊治更多的患者获得更高的收入,从而在行为上向A类医生靠拢。目前,多数门诊的诊疗费(常被习惯地称为挂号费)在人民币10元以内,医疗技术的价值被严重低估。世界上大多数国家,包括许多发展中国家,医生的诊费均在100元以上,发达国家多数在300元以上。

“看病难”的问题更为复杂,但主要与现行封闭的医疗市场有关。从国家政策层面看,政府虽也在提倡民营资本和外资进入,但实际存在的审批制而非备案监管制这道玻璃墙,使人们很少看到能对“事业医疗机构”产生明显压力的民营和外资医疗机构。遍地开花的社区医疗站,由于功能的错位并没有得到有效利用,往往使有限的医疗资源利用不足,造成的浪费不容忽视。“看病难”的表现形式往往是大医院人满为患,舆论经常将其理解为人们对大医院的盲目迷信,事实上,医疗与其他行业一样,也存在规模效益。这主要表现在医生的专业分工与合作在大医院容易更好地体现,医疗水平更容易提高;各种医疗设备特别是大型医疗设备的使用效率更高,平均医疗成本更低。因此,适当地增加大医院的数量以满足群众的实际需求,增加医疗有效供给,才是解决看病难的关键。大医院数量不足的另一个弊端是造成不少医学毕业生就业难。而医学生不愿到基层医院工作,除了待遇可能还有一个更重要的原因是业务水平提高较慢。

与“看病难”并存的还有小医院的门庭冷落。为了改变这一现状,行政管理部门已实施了诸如社保报销比例向社区等小医院倾斜,强制大医院医生“下乡”等帮扶政策,但实际收效不大,因为患者很难从中体验到“高质量高水平医疗”这一就医的核心价值。在大医院非常繁忙的医生,到了基层医院往往发挥不了太大作用。扶持基层医生到大医院进修可能比大医院医生下乡对提高基层医生的诊治水平、带动基层医院发展更有效。

至于“服务差”,原因主要有两个方面:一是医疗资源供小于求,医院和医生不愁没病人,缺乏主动改进服务的动力;二是为追求经济效益而追求工作效率。对患者至关重要的人文关怀,往往因为片面追求更高的效率而被忽视或有意无意地舍弃,取而代之的是能够树立医学权威和增大医疗需求的各种“疾病宣传日”。小病大治、轻病重治等过度治疗现象时有存在。患者和家属也时常感到“被宰”,医患之间信任度下降,患者对医务人员的伤害事件是对医疗服务不满的突出表现。有效开放的医疗市场,医疗收费和报销向医疗技术服务倾斜,引入各种社会志愿组织协助医疗机构开展家庭救助、患者心理辅导,甚至包括宗教等组织的临终关怀等在内多层面人文关怀,是提升患者医疗服务感受的三个重要方面。

其实医改之难并非我国独有,即便是欧洲和美国,以及我国的香港,人们对医疗服务现状的看法也存在很大分歧。西欧一些高福利国家,人们可以免费或价格低廉地享受较高水平的医疗服务,尽管医疗单价比我国要高,但由于大部分由社会保险支付,患者并不感到看病贵;医疗供给丰富,患者也不会感到看病难。但是医疗支出却往往是政府很大的负担,而且难以为继,其医改方向常常是如何在不使民众感到医疗质量下降的情况下减少医疗支出,减轻政府财政负担。而美国的看病贵则是世界有名的,其医改法案则主要是提高低层民众的参保水平。在香港,政府虽然为民众提供廉价优质的医疗服务,但为了控制财政医疗费用规模,公共医疗供给却严重不足,致使“看病难”问题十分突出,有时需要争分夺秒的癌肿手术要排队等待很长时间。因此,医疗提供方的适度竞争、医疗保险方向医疗技术倾斜以及医疗管理方对公平竞争环境的保障应是医改的基本方向。

(杨光系第十届佛山市政协委员、民进佛山市委常委、留法医学博士)

原载于《同舟共进》2012年第10期,转载请注明出处