急性视网膜坏死综合征的诊断及治疗

【摘要】 急性视网膜坏死综合征属于一种表现形式为玻璃体炎、急性葡萄膜炎、视神经病变、闭塞性视网膜血管炎、融合性坏死性视网膜炎， 后期伴有视网膜脱离的一种眼部综合征。急性视网膜坏死综合征在1971年由日本第一次报道， 在1983年正式命名成急性视网膜坏死综合征， 此病的发病几率男性要比女性多， 比例大概为1.5：1.0， 20～50岁属于此病的发病高峰期， 其中以单眼发病比较多， 但是也有患者属于双眼先后发病， 急性视网膜坏死综合征的发病急、进展较快、治疗相对困难、患者预后差， 所以早期进行诊断和治疗非常重要。

【关键词】 急性视网膜坏死；诊断；治疗方法

急性视网膜坏死综合征的病因在1982年才被发现， 在使用电镜检查一位67岁男性患者摘除的眼球时， 第一次发现在其病灶之内有嗜酸性核内包涵体， 也就是一种类似于疱疹的颗粒， 在之后通过视网膜活检以及体外培养， 确定了急性视网膜坏死综合征的疱疹病毒对视网膜进行了感染[1， 2]。随着现今病原学诊断的不断发展， 此病已经得到证实的病毒有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒。少数患者在发病之前的几周会出现程度不一的急性水痘以及皮肤带状疱疹， 这说明急性视网膜坏死综合征的传播途径和毒血症的传播相关[3]。

1 急性视网膜坏死综合征的临床表现

急性视网膜坏死综合征的临床表现比较多样化， 一般以虹膜睫状体炎或者是巩膜炎起病， 其中包括红眼、前房细胞及蛋白有羊脂状角膜后沉着物、疼痛等症状。比较典型的早期症状为患者视网膜外层有黄白色病灶， 并且进展快速， 在2～6周融合成片， 患者在早期没有血管累及， 患者的坏死病灶可能会伴随出血[4]。在中晚期患者的视网膜全层坏死， 退行性病变和坏死交杂， 出现典型瑞士奶酪样改变， 双眼发病的患者大约有1/3， 其余2/3患者为早期单眼发病， 间隔6周发展为双眼发病， 患者在发病早期一般会忽视葡萄膜炎的鉴别， 没有进行眼底详细检查， 延误了治疗时机[5]。急性视网膜坏死综合征一般分为3期：首先是急性期， 具体表现方式为急性葡萄膜炎， 患者大多数伴随眼球、眼眶疼痛及充血， 眼底视盘显示出血以及边界模糊， 患者的动脉壁出现淡黄白色浸润或者是伴随白鞘， 严重者在其周边视网膜会出现黄白色渗出物以及出血斑；第2期为缓解期， 患者在发病的3～4周之后病情有所好转， 炎症逐渐消褪， 视颜色变淡；第3期为终末期， 患者在发病之后的1～2个月， 突然感到视力降低， 这时患者的眼前段炎症消退[6]。

2 急性视网膜坏死综合征的诊断标准

其诊断标准主要按照葡萄膜炎协会制定的标准：①患者周边视网膜出现一个或者是多个病灶， 出现边界清楚的坏死灶， 如果患者没有进行抗病毒治疗， 则病灶的发展呈进行性。②闭塞性血管病变。③患者的前房内和玻璃体有炎症。④患者的视神经炎和后期出现视网膜脱离。患者可能会出现的特征还有：巩膜炎、视神经病变、疼痛[7]。针对典型急性视网膜坏死综合征的诊断并不难， 但是针对不典型病症， 或者是常规治疗反应不好的病例， 应该实施进一步的检查， 应该对结核、梅毒、弓形体、眼内淋巴瘤、肉样瘤病、虹膜炎、巨细胞病毒性视网膜炎、原田氏病、真菌白色念珠菌、青光眼睫状体炎、胶原血管病、急性多灶性出血性视网膜炎、原发性眼内恶性淋巴瘤、结节病等相互鉴别， 方法为：抽取患者玻璃体液或者是房水进行抗体检查， 针对极为特殊病例需要进行视网膜活检加以诊断[8]。辅助检查一般有：①病原学检查， 聚合酶链式反应属于一种高敏感性、特异性较强以及快速检查患者眼内病毒DNA的方式， 所以阳性患者支持急性视网膜坏死综合征的诊断。聚合酶链式反应检查的最好时机是患者始发症状发生之后2周， 急性视网膜坏死综合征的诊断最准确的方式为通过视网膜活检或者是玻璃体找出病毒颗粒， 此外还有对病毒进行培养、分离以及鉴定等方式， 但是在电镜之下找到病毒颗粒的患者通过病毒培养也有可能显示为阴性。②对患者进行眼底荧光血管造影， 其典型表现显示为患者的视边界不清楚， 在早期或者是晚期患者的视盘部位或者全部为高荧光[9]。患者的视网膜动脉血管比较细， 血管管径不均匀， 血管充盈比较迟缓， 血管管壁的通透性提高和荧光素出现渗透， 患者的视网膜静脉血管出现迂曲扩张并且充盈迟缓， 血管管壁着染， 在晚期患者的视网膜动静脉血管全部变细或者是呈现闭塞白线状没有充盈。③使用B型超声检查一般用于玻璃体混浊比较严重、眼底窥不入的患者， 通过此方法来掌握患者玻璃体和视网膜的状况。

3 急性视网膜坏死综合征的治疗方法

3. 1 药物治疗 患者在确诊之后马上进行抗病毒治疗， 具体为静脉滴注无环鸟苷1500 mg/d， 共滴注2周， 之后改成口服， 5次/d， 0.2～0.4 g， 连续服用6周， 在此同时检测患者的肝、肾功能， 患者使用地塞米松， 按照具体病情加以增减。患者全身应用激素能够缓解视网膜炎， 降低出现并发症的几率， 但是激素必须和抗病毒药一起使用， 大剂量的应用激素能够造成病毒复活以及视网膜炎的再次发作。很多新型抗病毒药和抗凝药针对治疗急性视网膜坏死综合征的价值是很重要的， 有研究显示， 对患者的玻璃体腔注射更昔洛韦， 在此同时为患者静脉滴注磷酸钾， 3次/d， 剂量为60 mg， 持续用药2～3周， 之后剂量保持在10～120 mg/d， 能够对治疗急性视网膜坏死综合征起到非常好的效果。同时， 玻璃体腔进行用药存在很多风险， 例如造成患者眼内感染、白内障、视网膜裂孔、玻璃体积血以及视网膜脱离等。辅助治疗有抗血小板聚合剂、神经营养剂、相关中药等能够改善患者的血管病变[10]。

3. 2 手术治疗 针对较轻的病例， 进行药物治疗或者是预防性激光治疗就可能获得很好的治疗效果， 但是有大部分的患者病情严重， 即使在早期进行抗病毒和抗炎症等相关药物治疗， 对于晚期严重的并发症还是很难控制。有研究显示， 在患者早期进行正规静脉应用抗凝药物不能够预防患者的视网膜脱离， 急性视网膜坏死综合征在晚期的主要并发症为视网膜脱离、低眼压、缺血性视神经血管发生病变， 这些都将造成患者视力障碍， 视网膜脱离更是导致患者最后致盲的重要因素。现在， 针对急性视网膜坏死综合征的手术治疗时机还没有统一标准， 有一些专家认为急性视网膜坏死出现的裂孔性以及牵引性视网膜脱离实施玻璃体视网膜联合手术， 但是由于对疾病认识的增强以及治疗经验的累积， 一部分专家主张在早期对患者进行手术干预， 预防患者视网膜脱离以及视网膜裂孔的出现。预防性玻璃体手术现今缺少临床对比资料， 不能够作出准确的统计分析。由于预防性玻璃体手术缺少详细的适应证标准， 所以针对治疗急性视网膜坏死综合征的应用价值不能够得到明确的结论， 还需要更进一步的研究。现在有少数专家认为急性视网膜坏死的治疗方式主要为玻璃体联合硅油切除重填为最主要的手术方法， 在进行硅油取出之前、之后以及过程中需要注意几点：①注意患者硅油取出之前和之后的眼压变化情况。②必须要在患者炎症静止的时候才可以取出硅油。③对患者进行视网膜复位状况检查， 在必要的时候， 进行取油之前， 对患者的视网膜病变严重区域以及周边残留无灌注区域进行补充激光， 之后再取出硅油。④在患者的围手术期使用糖皮质激素的时候， 应该联合抗病毒加以治疗， 避免出现复发[11]。

4 小结

急性视网膜坏死综合征属于一类严重威胁患者视力的眼内炎症， 应该依照患者的临床表现作出及时并且准确的诊断， 早期实施抗病毒联合预防性光凝、激素治疗和适当的玻璃体手术是降低出现急性视网膜坏死综合征并发症的主要方法。

参考文献

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[11] Culbertson WW， Blumenkranz MS， Haines H， et al. The acute retinal necrosis syndrome. Part 2： Histopathology and etiology. Ophthalmology， 1982， 89（12）：1317-1325.

[收稿日期：2014-05-16]