肿瘤患者PICC导管相关性感染与集束干预策略

摘要：目的： 探讨肿瘤患者PICC导管相关性感染的最佳干预策略。方法： 回顾2013年4月前未开展集束干预策略的肿瘤患者254例，选择2013年4月后开展集束干预策略的肿瘤置管患者267例，比较集束干预前后PICC导管相关性感染发生率。结果：集束干预前PICC导管相关性感染率为14.6%，集束干预后PICC导管相关性感染率降为3.7%。结论： 实施集束干预策略能有效减少PICC导管相关性感染的发生。

关键词：肿瘤；经外周穿刺中心静脉置管；感染；护理；

近年来，外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC）置管术在肿瘤化疗中应用越来越广泛。因其避免了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并发症低、留置时间长、安全性能较高，一定程度上提高了病人治疗的耐受性。但是患者因为置管发生感染的危险性也在增加[1]。我科于2009年7月至2013年3月为肿瘤患者成功留置PICC导管254例，发生导管相关性感染32例，发生率达12.6%，针对感染原因，我们进行了分析，并制定了针对性的集束干预策略。2013年4月至2014年7月，实行集束干预策略后，成功置管267例，发生导管相关性感染10例，发生率降至3.7%。现报告如下：

1 临床资料

2009年7月至2014年3月成功留置PICC导管254例，其中男148例，女106例；年龄35～82岁，平均年龄54.3岁；导管留置时间为7～264天，平均128.5天，导管相关性感染发生率12.6%。2013年4月至2014年7月，成功置管267例，其中男155例，女112例；年龄38～83岁，平均年龄56.7岁；导管留置30～287天，平均132.4天；针对以上发生导管相关性感染的原因进行分析，制定并采取了针对性的集束干预策略，发生导管相关性感染4例，发生率降至3.7%。

2 PICC导管相关性感染原因分析

2.1 局部感染

（1）PICC导管维护不正确不到位导致局部感染发生12例。分析原因：对护士的培训不到位，对并发症的认识和重视程度不够；在培训时只重视理论传授，缺乏实际操作指导，特别是年轻护士，理论与实际不能很好地结合；未严格执行手卫生及无菌技术操作。

（2）患者遵医行为差，治疗间歇期未按规定来医院更换敷料及患者沐浴后敷料浸湿未能及时更换贴膜，导致发生10例。原因分析：护士对置管患者健康教育不到位，患者重视程度不够，依从性差，患者住家离医院较远不方便，对PICC导管不规范换药的危害性认识不够。

（3）操作者的技术不熟练，反复穿刺造成对血管内壁及皮下组织损伤导致感染发生3例。分析原因：护士PICC置管经验少，没能熟练掌握PICC置管技术，不能达到一次置管成功。

（4）穿刺部位选择不当导致发生2例。分析原因：护士对PICC置管穿刺部位的选择的重要性未能充分认识。

（5）导管型号大导致发生2例。原因分析：护士评估病人的血管以及合理选择导管型号不到位，对导管型号是PICC导管相关性感染重要影响因素认识不够。

（6）患者太多紧张导致导管无法送入1例。分析原因：护士对患者进行术前心理护理没有到位。

2.2 PICC导管相关血流感染

操作者在各种操作过程中无菌观念不严格，日常护理不到位，污染导管装置及病人长期化疗，免疫力低下导致PICC导管相关血流感染发生2例。分析原因：护士的无菌观念不强，不能充分认识导管相关血流感染的相关因素及危害性。

3 制定并实施PICC导管相关性感染集束干预策略

集束干预策略（Bundles of Care）指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[2]，也是提高医疗质量和患者治疗效果的一种结构化方法[3]，它将分散的治疗护理方法归纳、系统化，填补了指南与临床实践的间隙。PICC导管相关性感染集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防PICC导管相关性感染。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续的执行集束干预策略中的每一项措施，集束干预策略的内容不是一成不变的，随着新的证据及指南的出现，组成集束的项目也应不断发展，否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效。PICC导管相关性感染集束干预性策略包括8项措施，具体内容如下：

（1）正确导管维护。对全科护士定期进行系统的理论和操作培训，采用实例参观及多媒体讲座、宣传手册等方式，把最新的操作指南和预防导管相关性感染的新理念、新产品介绍给护士，使每个护士都掌握导管维护的知识和技能，同时将正确的消毒和更换敷料的方法进行现场培训。应用3M中心静脉换药包进行换药，严格无菌技术操作、配备速干洗手消毒液，酒精、碘伏消毒，先用酒精棉签中等力度擦拭置管部位皮肤至少3遍，直至棉签上无肉眼可见的污垢为止，范围10×10厘米，待干后再用碘伏棉签消毒3遍，顺时针与逆时针方向交替进行，消毒后自然待干，根据个体情况选择无菌敷料种类，对于出汗较多，穿刺点有渗液 渗血的患者使用无菌纱布或藻酸盐纱布，穿刺后24 h 内予更换无菌敷料，纱布敷料更换 1 次/2 d ，3M透明敷料更换 1 次/7 d；当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。增加护士感性认识，让每一名护士动手练习，PICC技术管理组成员旁边指导及监控。进行严格的培训后，进行理论和技能的考核，确保人人过关。对刚到科室的新护士进行1对1带教，规范PICC置管维护。

（2）置管期间保持导管通畅：尽量避免从PICC导管中采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管内壁；输注脂肪乳、TPN时应每6-8小时用生理盐水冲管一次，输液过程中加强巡视。

（3）加强置管患者的全程健康教育，增加置管患者的遵医行为。制定带管出院须知和维护记录档案，内容包括患者基本信息和带管出院注意事项，穿刺前予心理指导，缓解患者紧张情绪。在院期间责任护士每天进行导管宣教。出院前由责任护士再次进行周到细致的出院指导，告知注意事项，紧急情况处理，更换贴膜及优赛接头、肝素帽的重要性等，执行护士及患者家属签字，留患者联系电话并存档，每周电话随访，督促来院进行维护。

（4）制定置管技术资格准入制度。具有5年以上的肿瘤科临床经验，并通过理论和技能规范化培训，获得PICC技术操作资格认证的护士才可行PICC置管术，避免反复穿刺，损伤血管壁，减少感染机率。

（5）选择贵要静脉，避免选择头静脉，穿测点位于肘窝下2横指处或肘窝上4横指处。

（6）在非要求快速滴注的情况下，尽量选用小管径的导管，减少感染的发生率。

（7）密切观察置管局部皮肤情况：早期观察及护理干预可减少感染发生率，故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况。动态观察有无局部感染或全身症状。

（8）在病情允许的情况下，在诊疗室进行置管，保持室内安静、整洁。置管前进行紫外线照射消毒1小时，减少不必要的人员流动。置管护士严格执行无菌技术操作和手卫生，戴圆帽、口罩、无菌手套、无菌手术衣，置管时要求最大无菌屏障化，使用覆盖患者全身的无菌布。使用分隔膜接头，输液时确保输液接头15秒的用力擦拭消毒，如果消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入输液接头或管腔而引起血流感染[4]肝素帽更换1 次/7 d分隔膜接头更换1 次/14d，有血迹或污染随时更换。用思乐扣妥善固定导管，穿刺点局部细菌繁殖，可随导管反复移动被带入体内或导管头端导致导管感染败血症。

4 小结

PICC集束干预策略是将政策和指南转化成具体的临床实践，PICC导管相关性感染除导管材质、型号、病人体质等因素外，大部分的原因与护士操作不当有关。我们运用了PICC集束干预策略对护士进行相关知识的培训，护士容易接受和理解，提高了护士的技术水平，能正确进行PICC置管和维护，做到严密观察，及时更换敷料，发现PICC导管相关性感染及时处理，从而有效的降低了PICC导管相关性感染的发生率。目前PICC已成为肿瘤化疗和癌症晚期患者的常用静脉通道，但是，PICC导管相关性感染为非计划拔管的主要原因，如何制定更为完善的预防PICC导管相关性感染的集束干预策略，并运用与临床，值得我们进一步探讨。

参考文献：

[1] Lynn C H， Hadaway. Keeping Central Line Infection at Bay [ J ]. Nursing，2006，36（4）：58-75

[2] 陈永强。呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[ J ].中华护理杂志，2010，45（3）：197-199

[3] Crocker C，kimnear W. Weaning from ventilation：does a care bundle approach work？[J].Intensive Crit care Nurs，2008，24（3）：180-186

[4]邱英美，邹国亮，叶虹，无针正压输液接头应用在静脉留置中更换时间的研究【J】。中华医院感染学杂志，2011，21（13）：2740-2741.