医养融合内在冲突与制度化途径

摘要:医养融合是通过对医疗资源和养老资源进行系统化、科学化配置和管理，为老年人提供集医疗护理和生活照料为一体的综合养老服务，实质上是对现有传统医疗资源和养老资源的细分整合、转型升级、创新和延续传统医疗服务和养老服务。然而在当前我国医疗服务和养老服务“分而治之”状态下，在医养融合中客观存在着利益诉求冲突、付出与回报之间冲突以及合法性基础冲突等问题，由此造成诸多发展困境。从组织社会学角度上看，造成这些内在冲突的原因在于医疗机构和养老机构资源的非对称性、合作的交易成本较高以及具有不同的合法性基础和压力。文章基于制度化合作的思路，尝试提出化解这些内在冲突的关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化合作框架。

关键词:制度化；内在冲突；医养融合

一、问题提出

随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。

二、医养融合的内在冲突及其表现

由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。

（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。

（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。

（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。

三、医养融合内在冲突归因分析

由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：

（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。

（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。

（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。

四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径

既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。

（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。

（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。

（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。

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作者：陈宇