陈福如教授论治肥胖型消渴病经验

【摘要】陈福如教授认为 ，现代糖尿病与古代消渴病的证型已有所不同 ，目前肥胖型糖尿病患者较多，临床辨证不可局于一格 ，应大胆地突破三消辨证 ，把辨证与辨病相结合。治疗应采取中西并用的综合疗法 ，以“人以水谷为本”的宗旨，以“人以胃气为本’的思想为基础，着力阐发“内伤脾胃，百病由生”的病机理论，倡导培补脾土、潜降阴火的治则思想，佐以清热、润燥、行气、活血、祛痰 ，同时参考现代医学治疗经验 ，重视患者胰岛功能的调整 ，降低血糖 ，纠正代谢紊乱。

【关键词】陈福如；消渴病；脾胃气虚；健脾益气

【中图分类号】R573

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0568

近年来 ，随着我国人民生活水平的提高和生活方式的改变 ，糖尿病患病率呈明显上升趋势 ，且男性患病率高于女性 ，中老年患病率高于青年，肥胖型糖尿病多见于消瘦型糖尿病。笔者老师陈福如教授是广东省名中医， 第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事老年医学的临床研究，对消化、消渴病及重视对临床疗效的总结，对治疗老年病、消化疾病、消渴病及内科疑难病证等经验丰富，疗效显著。笔者作为陈福如教授学术经验的继承弟子，有幸亲身跟从陈老从事临床学习，受益匪浅。陈福如教授临床辨证“以阴阳为总纲，虚实、寒热、气血、表里为目”，主张治疗内科杂病“病从脾胃论治”的理论，临床擅于运用中医经典理论教学，辨证思路清晰、灵活，能够透过表象抓住疾病本源，治以经方、验方用药精道。在多种常见病中，消渴病陈老师也从脾胃论之。

陈老师博览群书，早在《内经》“人以水谷为本”的宗旨，以“人以胃气为本’的思想为基础，着力阐发“内伤脾胃，百病由生”的病机理论，倡导培补脾土、潜降阴火的治则思想，形成较为系统的脾胃内伤病的辨证论治理论体系，指出《皇帝内经》、张仲景《伤寒杂病论》和李杲《脾胃论》的创立，是标志中医发展划时代的三个里程碑，随之的深入学习，方能在临床体现中医之灵魂。脾脏能运化水湿。脾喜燥而恶湿，若脾阳振奋，脾脏健运，运水化湿功能正常，湿邪则不易致病。脾胃位于中焦，主要功能是对饮食进行消化吸收，把营养包括各种微量元素，输送到全身的脏器组织而维持正常的生理功能，是人体健康长寿的根本保证。《素问？太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”这段原文对脾的重要地位给予了充分重视。“脾藏者，常著胃土之精也”，说明脾常储藏胃的精气，为胃行其津液。脾在五行属土，土具有贮藏、化生万物之性。上下至头足，皆以脾运胃内水谷所化生的精气为物质基础。“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾驻中焦，所运化的水谷精气，营养维系着内脏的筋膜肌肉等组织，脾气健运，营养充分，筋膜肌肉健壮，则维系有力，五脏位置恒定。因此，《素问？平人气象论》言：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”说明人体不能离开水谷精微的滋养作用，即离不开脾主运化的生理功能。

陈老师对肝病、胃病、痹症、眩晕、肺病、消渴等在用临床用药上以脾胃的指导思想辩证论治，临床疗效显著。在这里不一一枚举，但其中对治疗消渴病也用脾胃论之，大家都知道其消渴病病机主要是阴虚为本、燥热为标，消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁，头痛、呕恶，呼吸深快等症，甚则出现昏迷，肢厥，脉细欲绝等阴竭阳亡危象。但其不是和一些前辈们一样以养阴润燥为主，以脾胃论治之，但又不拘泥于脾胃，及早干预，以调理脾胃，使其阴阳平衡，减少并发症，正如《圣济总录・消渴门》所说：“原其本则一，推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。对此笔者进行总结。消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病。但陈老师指出，现代人营养充分，饮食不节，肥胖型消渴病居多，目前临床趋向年轻化、肥胖化多见。其次，陈老师对肥胖特别重视，以体重系数为标尺，告知笔者肥胖对身体健康的影响，中医提出肥人多虚，多湿。

1【病因病机】

1.1现代医学对糖尿病的病因和发病机制目前尚未完全明确，以胰岛素分泌完全不足及相对不足引起，主要病变以血管病变为主，多认为与遗传因素和环境因素共同参与其发病过程有关。中医认为 ，本病主要是由于素体阴虚 ，饮食不节 ，复因情志失调 ，劳欲过度所致 ，五脏虚弱是发生本病的重要因素 ，饮食不节，过嗜肥甘厚味，日久一则伤脾，二则生湿，在外则表现为形体臃肿肥胖。这是因为脾主运化，具有消化饮食和运输水谷精微的作用。《素问・奇病论》中：“脾瘅，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，即指出了饮食不节可导致脾失健运，而脾失健运为消渴病发病之重要因素。故脾胃气虚是肥胖型糖尿病发病的关键病机。

1.2以脾胃论阐发消渴病病机

陈福如教授认为消渴病的发生主要是肺、胃、肾等脏腑功能的失调，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。脾胃虚弱是肥胖型消渴病起病的根本原因。主要是由于素体阴虚，饮食不节，复因情志失调，劳欲过度所致，五脏虚弱是发生本病的重要因素，阴虚燥热为本病的主要病机。但现代的消渴病与古代之消渴病有不同之区别，大胆对三消的辩证理论突破，认为脾胃虚弱是肥胖型消渴病起病的根本原因，认同脾胃在五脏中的重要性是基于其输布谷气、交通上下和灌溉四旁，生气因而不竭，四脏皆能安和。若中气失运，水精不能四布，精微难荣他脏，随之诸恙蜂起，百病由生，上下交乱。因此，在临床诊治内科杂病时，陈福如教授辨析无论何种邪气所侵，何脏所损，病久必伤脾胃，脾胃之疾又有别于他脏疾病，涉及到饮食、药物的摄入、运化、转输、排泄，这些全赖脾胃升降出入气机功能好坏，对正气的恢复影响甚大。现代消渴病患者多以肥胖居多，在饮食上偏嗜肥甘厚味，在生活上久坐喜卧懒动，在起居上休息无有常度，在情绪上常又难以自控，日久则严重耗伤脾胃之气，动摇后天之本，为消渴病的发生和发展提供可能。饮食不节，过嗜肥甘厚味，日久一则伤脾，二则生湿，在外则表现为形体臃肿肥胖。这是因为脾主运化，具有消化饮食和运输水谷精微的作用。饮食入胃后，必须经过脾胃的消化作用，才能变成水谷精微等物质，再经过脾气的散精作用而布散到全身，发挥其营养五脏六腑的功能。《素问・经脉别论》概括了饮食在人体内的运动过程和脾胃在其中所起的关键作用： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾； 脾气散精，上归于肺； 通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”因此说脾胃是后天之本，气血生化之源。若过嗜肥甘厚味等不易消化之食物，则脾胃过劳，日久必将耗伤脾胃之气，导致脾气亏虚。脾气虚，脾失健运，水谷精微不布，反聚而成痰生湿，痰湿聚于体内，蓄于皮下则成肥胖，阻于中焦则困阻阳气。阳气不通，郁而化热，与湿相和，则形成湿热之邪气。故《素问・奇病论》曰： “帝曰： 有病口甘者，病名为何？ 何以得之？岐伯曰： 此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。

1.3.论治以“内伤脾胃，百病由生”为先导

陈福如教授指出：李东垣是在《素问》“土者生万物”理论的指导下结合自己的临床经验，提出“内伤脾胃，百病由生”的著名论点，创立了脾胃内伤论。《素问？太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”这段原文对脾的重要地位给予了充分重视。“脾藏者，常著胃土之精也”，说明脾常储藏胃的精气，为胃行其津液。脾在五行属土，土具有贮藏、化生万物之性。上下至头足，皆以脾运胃内水谷所化生的精气为物质基础。“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾驻中焦，所运化的水谷精气，营养维系着内脏的筋膜肌肉等组织，脾气健运，营养充分，筋膜肌肉健壮，则维系有力，五脏位置恒定。因此，《素问？平人气象论》言：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”说明人体不能离开水谷精微的滋养作用，即离不开脾主运化的生理功能。如《脾胃论・脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍则脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”。

2【辩证论治心得】

陈老师注重以下几个方面。1）辨患者之体质：是阴虚体质还是痰湿体质。2）辨虚实；虚多表现为气阴两虚；如气短神疲、口干舌燥、不耐劳累等 ；实主要表现为燥热与脏热、脏毒等 ，如可伴有肝胃郁热之抑郁、焦虑、脘腹胀满、大便秘结等。3）辨气滞血瘀：气滞之表现。

陈福如教授经过多年临床潜心研究，提出“健脾运化为先，和胃温运为要”将前人的健脾观点有所发挥，在临床治疗消渴病疾病时，若见形体肥胖，脘腹痞满，泛恶欲吐，四肢困重，舌苔厚腻，脉濡缓。法宜燥湿醒脾，助阳化气。常选木香顺气丸 【成分】：木香、枳壳（制）、陈皮、香附（醋制）、槟榔、苍术（炒）、砂仁、厚朴（制）、甘草、青皮（炒）。【功能主治】行气化湿，健脾和胃。选用平胃散合藿香正气散加减。药如苍术、陈皮、厚朴、藿香、白术、草豆蔻、砂仁、茯苓、薏苡仁、泽泻、鸡内金等。苍术辛温苦燥，化湿醒脾之力较强，是临床除脾湿之要药，宋・杨士瀛谓苍术有“敛脾精不禁，治小便漏浊不止。”之功，药理研究苍术有降血糖作用，糖尿病湿困脾阳者常作首选。茯苓、薏苡仁淡渗中焦之湿，又能补益脾气，有补而不腻之特点。如湿郁化热可加入天花粉、知母、栀子等；湿热重则可加入茵陈、黄连、黄芩、黄柏等；大便不通可加入大黄、麻仁、槟榔等；合并瘀血可加入桃仁、丹参、地龙等。口干不欲饮，尿黄赤，胸脘痞闷，纳差或易饥，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，健脾除满。方用三仁汤加减。药用豆蔻、薏苡仁、半夏、厚朴、云苓、知母、黄柏、黄连、黄芩、莱菔子、苍术等。又因湿邪阻遏气机，患者亦伴有乏力、身重，可用太子参、黄芪、茯苓等健脾益气之品，以增药效。痰多者可加桔梗、苏子、陈皮等。痰湿壅盛证以头晕、头重如裹、胸闷、呕吐痰涎、脘腹痞胀、困倦乏力。临证常选半夏白术天麻汤合二陈汤加减，头痛明显者可据循经选用白芷9g，葛根12g，藁本10g；若头痛、肢痛、胸痛严重，痛处固定，入夜尤甚者，可加用炙水蛭、炙全蝎、土鳖虫各5g，九香虫9g，鸡血藤、路路通各12g；夜寐不宁、梦多纷纭，心烦易怒者加夜交藤30g，炙远志、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）、酸枣仁、合欢花、紫贝齿（先煎）各15g，百合12g，夹瘀则可加用丹参、桃仁、红花、川芎等活血药物。

3【治疗特点】

陈福如教授在拟定治疗方案上，注重脾胃的生理病理特点，脾位于中焦其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾与胃同属于消化系统的主要脏器，而机体生命活动的维持和气血津液的生化，都有赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾胃为气血生化之源，“后天之本”。“脾以升为健、胃以降为和；脾为阴土，喜燥而恶湿，胃为阳土，喜润而恶燥”，即忌温燥之品以劫胃阴，又忌苦寒之品以伤胃阳，还不忘滋腻之剂易滞胃气，投药当以清润、和降为顺。用药上做到甘温适宜，但也不忘佐以苦寒泄阴火之品，给邪以出路，泄阴火以助脾胃阳气升发。其遵从脾胃学说突出地表现为重视甘温补益、调理气机。治疗消渴病基础方主要以用黄芪六君子汤加减，用来益气健脾。以黄芪为方中的君药，是因为黄芪性甘，微温，入肺，脾经。炙用补中益气，治内伤劳倦，脾虚泄泻，气虚血脱及一切气衰血虚之证。陈皮及法夏加强祛湿化痰之功，合用本方用之大补脾气，补中气之不足。正如《本草正义》云： “黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷最宜”。《药品化义》也指出：“黄芪，性温能升阳，味甘淡，用蜜炒又能温中，主健脾，故内伤气虚，少佐人参，使补中益气，治脾虚”。陈夏六君子汤亦是在四君子汤中加陈皮法夏组成，基础方四君子汤是后世益气健脾的经典方剂，出自《太平惠民和剂局方》，主治脾胃气虚证。方中红参性甘微苦，温，入脾，肺经。既大补元气而益脾气，又能生津止渴；主治劳伤虚损，食少，倦怠，消渴及久虚不复，一切气血津液不足之证。正如《本草汇言》所言： “人参，补气生血，助精养神之药也……用之可以生津而止渴； 脾胃衰薄……用之可以和中而健脾。”白术健脾燥湿，茯苓甘淡渗湿健脾，两者合用健脾除湿力更强，能促脾运化；炙甘草味甘调中，也可补脾益气。诸药合用，针对肥胖的消渴病患者脾气亏虚这一主要病机，共同达到益气健脾的目的。

案例1宋某，男，48 岁。以“多饮多食多尿4周”主诉来诊。患者4周前无明显诱因出现四肢无力，腰膝酸软，头身困重，患者多年来，嗜食肥甘厚味，喜卧懒动。未就诊进行过系统治疗。既往无高血压、糖尿病史。父亲有糖尿病史。现症见：患者，体型偏胖，身体浮肿，面色白光白，面部浮肿。喜饮多食多尿，大便完谷不化，小便清长。舌体胖大，舌色白，舌苔白腻，脉浮滑。理化常规检查：空腹血糖 14. 8mmol/L，早餐后2小时血糖16.2mmol/L，其他指标正常。诊断：消渴病。证属脾胃气虚之寒凝湿阻。治宜补中益气，祛湿散寒。方用：黄芪 30g，红参 15g，白术 15g，茯苓 20g，炙甘草 15g，黄连 15g，黄精 20g，枸杞子 15g，丹参 15g，补骨脂 20g，杜仲 15g，水煎服，每日 1 剂，取煎汁 100mL分 3 次口服。嘱患者禁食生冷、肥甘厚味，注意作息规律。8 周为1 个疗程。首次复诊，空腹血糖10.5mmol/L，早餐后2小时血糖14.7mmol/L。与治疗前比较有所下降，但效果不显著。四肢无力感减轻，脾胃消化功能见强，饮水量较治疗前比较有所减少，不甚明显，尿频现象减轻。面色淡红，面部仍浮肿。舌体胖大，舌质淡红，苔滑，脉滑。方中加入黄芪20g，葛根 20g。病患日久阳气不足，阳不化津而渴，加大黄芪用量，补中益气，温养脾胃；葛根，五味子，生津止渴，针对消渴病的主要症状；补骨脂15g，强筋骨。2次复查，治疗效果明显，空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时血糖12.2mmol/L与治疗前比较，血糖降低较明显。四肢无力感明显减轻，头身困重感也明显减轻，消化功能明显增强，饮水量明显减少，小便次数明显减少。面色淡红，面部微有浮肿。舌体肥厚，仍有胖大，舌质淡红，苔滑，脉滑不明显。茯苓 15g，缓效利水渗湿。3 次复诊，治疗效果显著，空腹血糖 6.5mmol/L。早餐后2小时血糖11.1mmol/L，患者自述，身体状态明显变好，无乏力感，饮食正常，消化功能良好，大便正常，小便次数略多。面色淡红，面部无明显浮肿。舌体不见胖大，舌质淡红，苔薄白，脉沉略滑。沿用此方。4 次复诊，空腹血糖 6.1mmol/L，早餐后2小时血糖9.9mmol/L，患者自觉神清气爽，无力感消失，饮食正常，小便次数偏于正常。患者面色淡红，面部无浮肿。舌体正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉。追访6个月，空腹血糖值均低于7.0mmol/L，餐后2小时均低于11.0mol/L。

案例2白某，男，36 岁。以“口渴多饮 3 个月，加重 1周，自觉略有消瘦”为主诉就诊。症见口渴多饮，日饮水量 3000mL 以上，尿量与饮水量相当，多食易饥，形体偏胖，大便干，小便清长，夜寐尚可。查体：神清，形体偏胖，舌淡红 ，苔白黄相兼，脉细。血压 130/70mmHg。理化检查：空腹指尖血糖 7.2mmol/L，尿糖（ - ）。心电图示：正常心电图。中医诊断：消渴病（肺胃气虚证）。西医诊断：2 型糖尿病。治宜健脾益气。药用黄芪 30g，党参20g，白术 15g，茯苓 20g，炙甘草 15g，黄精 20g，枸杞子 15g，丹参 15g，补骨脂 20g，杜仲 15g，7 剂，200mL，3 次/d，口服。嘱患者低糖饮食，饭后 1h 后适量运动。二诊：患者服药 2 周后来诊，口渴多饮，多食易饥等症状已明显改善，但仍有口渴。查体：舌红，苔稍黄，脉数。理化检查：空腹指尖血糖 6. 7mmol/L。药用前方去川牛膝，加薏苡仁 15g 以顾护脾胃，防止寒凉药物过量以伤脾阳。三诊：患者服药1 个月后复诊，口渴多饮，多食易饥症状基本消失。查体：舌淡红，苔薄白，脉缓。理化检查：空腹指尖血糖 5. 8mmol/L。继服前方以巩固疗效。按患者口渴多饮，日饮水量 3000mL 以上，尿量与饮水量相当，多食易饥，空腹指尖血糖 7. 2mmol/L，可以诊断为2 型糖尿病。患者因平素喜食川味，辛辣香燥，以致肺胃为燥热所伤，津液输布失司，胃火炽盛所致。治疗以清泄肺胃之热，养阴生津为治疗大法。首诊方用消渴方合玉女煎加减。其中生石膏、知母清肺胃热而生津止渴；生地、玄参、麦冬滋肺胃阴，合以生甘草、乌梅酸甘化阴，诸药齐用，共奏清肺胃热，养阴生津之功。二诊：患者口渴多饮，多食易饥症状已明显改善，但仍有口渴。所以前方去牛膝，改加薏苡仁 15g，以顾护脾胃，防止寒凉药物过量以伤脾阳。三诊：口渴多饮，多食易饥症状基本消失。所以继服前方以巩固疗效。

4【体会】

综上所述，脾胃气虚为其病变根本。所以顾护脾胃之气，为其根本治疗大法。脾的运化失常，又易引发痰湿，如此循环往复，则可使本病加重。所以在临证时，要特别注重对脾胃的调理。总之，临床上要根据病因病机的不同而相应的变通，遣方用药谨记辨证，灵活加减，以取得显著的临床疗效。肥胖型消渴病的病机为脾胃气虚为本，总结出此治疗肥胖型糖尿病中药方，诸药配伍，健脾益气，意在治本，清热养阴活血，意在治标。标本兼顾，攻守兼施，应用数十载，疗人无数，堪称经典，笔者从师三年，仅学皮毛，许多方面仍需努力学习，其临床经验之丰富平生少见，深有体会，病从脾胃治疗是中医治病的一大法则，对治疗各种疾病都有普遍指导意义，但仍需结合临床抓住核心病机，辨其标本，.笔者从辨证到处方、从理论到实践，全面介绍了陈福如教授治疗肥胖的消渴病的临床经验，旨在与各位同仁共同交流和探讨。