双向转诊,解决看病难的崭新途径

各地“双向转诊”因地制宜

所谓社区首诊制实质上是分级医疗制，即根据卫生机构的规模、水平确定不同的医疗服务任务。遵循“小病在社区、大病进医院”的原则，社区卫生机构负责诊治辖区居民的常见病、多发病；及时监控居民的大病征兆，让居民在大病初期能得到尽早治疗。如果病情较重，再由社区医生负责向上一级医院转诊，康复期也可以重回社区卫生服务机构治疗。推行社区首诊和双向转诊制的目的是缓解大医院看病难的问题，减少卫生资源的浪费，为患者节省医疗费用并最终实现城市医疗卫生资源合理配置。

北京：信息化服务下

的“双向转诊”模式

北京市从开始实施的社区卫生对口支援，开通双向转诊通道，都引起了社会关注。作为医疗体系的一个重要分支，北京试图从社区找到突破口，由点到面地深化医疗体制改革，为形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的有序医疗卫生服务格局，建立新型医疗卫生服务体系奠定基础。

“社区诊治不了的病，直接往三级医院转。”市政协委员、北京市卫生局局长金大鹏透露，从今年开始，全市140余家二级医院将陆续开始转型。

目前，北京肿瘤医院、北京市协和医院、北京医院、军区总医院等13家二、三级大型综合或专科医院也踊跃参与双向转诊，并在今年的3月22日与东城区社区卫生服务管理中心签署了对口支援的工作协议。

早在此次协议之前，东城区卫生服务管理中心便与一些二、三级医院开展了“双向转诊”的试点工作。“在实施这一模式的过程中，我们采取了各种各样的形式。”东城区社区卫生服务管理中心副主任王建辉说道。

“现在，我们开发了自己的社区卫生服务软件。并且我们社区居民都有一张存储了自己健康档案的健康卡。”王建辉介绍到，“当居民持卡来社区看病时，通过信息化网络便可以调出他们的健康信息。”

这一信息化服务下的“双向转诊”模式，给社区卫生管理者带来了更广阔的思考空间。据王建辉介绍，他们现在想利用这个平台，在大医院也建立一个刷卡终端，只要被转上去的病人持有健康卡，通过这个终端，社区居民的健康档案和电子病历便能被调出来。目前，这一想法在北京市第六医院开始试行的同时，管理者们又想到了医保的问题。“我们利用这个平台，将社区居民的医保号也输入信息中心。当转上去的病人在刷卡的时候，其医保号也能同时被调出来。”

“在将患者往上转的流程上，我们开通了双向转诊的绿色通道。”王建辉介绍了这一绿色通道的具体情况。由于目前社区卫生站只能做基本的血尿便的常规检查，为此，社区和已经建立了双向转诊关系的东直门中医院共同设计了一个直通化验单，以弥补在社区卫生站不能做的检查项目。“当病人需要做进一步的检验时，便可以拿着盖有我们社区卫生站公章的化验单，直接去转诊医院的检验科室做检验，而不需要再挂号。”

除了直通化验单，对口的转诊医院内部还建立了专司双向转诊的机构。据了解，东直门医院成立了社区卫生服务科，北京市第六医院则是社区卫生服务协调部。“一般的转诊流程是直接联系这个双向转诊机构。”王建辉说道，“专司双向转诊的机构的建立，对于建立畅通的双向转诊机制作用非常大。”

深圳：

三大措施推行社区首诊制

深圳市的保安区被卫生部确定为全国唯一社区卫生服务体系建设综合研究基地，试行“社区首诊制”和“双向转诊制”，为该项医疗制度在全国推行探路。

作为首家全国社区首诊制的试点单位，深圳市的保安区采取三大措施推行社区首诊制。首先，大力推行劳务工合作医疗。深圳推行劳务工合作医疗作为社区首诊的试点。深圳首先在这部分人群实行社区首诊制和转诊制。深圳的劳务工合作医疗方案中规定，参加方案的企业将就近选择一家劳务工合作医疗定点机构作为就医点，所属劳务工只能在相应就医点门诊就医，到其它医疗机构就医需要办理转诊手续(急诊抢救除外)。

其次，加大对社区卫生的投入力度和建设速度。全市每启动一个社区卫生服务机构，政府将投入60万元启动资金，每年还按照服务过的居民人数补贴社区卫生服务机构20元/人的维持经费。市卫生局还将为每个社康中心配备5个以上的正式编制，并与人事部门商讨解决社康中心工作人员的职称问题。

社康中心比大医院低廉的收费成为推行社区首诊制的又一优势。据统计，目前大医院每月的人均门诊费用是138元，而社康中心每月的人均门诊费用才55元，参加了劳务工合作医疗的劳务工才48元，而且报销率达到70%，在社康中心的消费远远低于大医院。

“双向转诊”制度还需完善

由于“双向转诊”这一举措实施时间尚不长，很多问题也有待完善，居民和医务人员也还存在一些担心。4月上旬，83岁的李大爷因为高血压伴有并发症，在北京陶然亭社区卫生服务中心医生的陪同下来到北京友谊医院看病。“既然我可以自己到大医院挂号看病，为什么非要通过转诊呢？会不会多花钱？”去往大医院的路上，李大爷心里犯嘀咕。他拿着转诊单，先在医院客户服务部办好手续，然后到挂号台双向转诊专台挂号，再到“双向转诊专区”见到预约好的专家，全程不过10分钟，而且不但没有多花钱，算了算还省了挂号费等一些费用。几天后，李大爷的病情稳定了，被转回社区进行康复治疗。这时，他才体会到双向转诊的好处：不但便宜了，而且还有人专门为他进行康复治疗。

全科医师水平不够

69岁的李玉根老人“不相信”社区医生的水平：“说不相信并不是意味着社区医生不认真不负责任，但全科医生这个概念我以前没听说过，会不会全科医生是什么都懂但是什么都不精？现在宣传全科医生是‘守门人’，我觉得他们还没有资格‘守门’。我一般都是到大医院找专家看病，到社区来取药。”

“我不希望像国外一样实行社区首诊制。我觉得现在时机不成熟，主要是社区的条件达不到要求。”家住北京翠林小区的刘文秀老人说，社区与大医院建立双向转诊是好事，但是实行社区首诊制必须要求社区医院的条件达到一定的水平。举个例子，心脏病是老年人的常见病，犯病一般都是在夜里，而且情况非常紧急，社区医院晚上又不开门，病人怎么办？只有自己到大医院去。

提起全科医生，方庄社区卫生服务中心社区部主任吴业清有不同的看法：全科医生的定位应该明确，任何一个医生都不可能又全又精，这样的医生在国外也是不存在的。我们所指的全科医生，是负责老百民姓的常见病、多发病，并在老百姓和大医院间起到一个桥梁的作用。

“社区医生水平怎么样？他能确定什么病该转，什么病不该转吗？”记者在采访中，很多市民提出了这样的问题。金大鹏举了个例子：像高血压、糖尿病都是生活方式病，是可以通过对生活方式的干预而预防的。比如社区医生最近发现高血压患者有所增多，就可以及时对周围居民作出少吃盐、适当锻炼等生活方式的指导，让大家避免得病，而不是得了病再治，这样使市民对疾病的知晓率提高，就医成本相应会降低。

他认为社区医疗有更深的内涵：“并不要求社区医疗机构的全科医生什么病都能治，而是要具有较强的疾病诊断、疑难病症发现和健康管理能力，让居民感受到社区医院首诊方便、安全、便宜。”而市政协教文卫体委员会主任杜金香则认为，实行双向转诊关键是要有标准，有政策支持和保障措施。“比如什么病，什么程度该由社区往大医院转，什么病治疗到什么程度，该转回社区医院。”杜金香认为这些都需要有具体条文来规范。

双向转诊尚无实施细则

北京市卫生局局长金大鹏用“三角形”描述目前的医疗卫生体系：理想模式应该是一个正三角形，“尖儿”是大医院治疗疑难杂症，“底座”是大量的小伤小病在社区医疗机构就诊。可目前的模式是一个倒三角形，如何让倒着的三角形正过来，金大鹏认为关键是医疗卫生体系、医疗保险制度和药品流通领域的三项改革同步进行，实现小病在社区、大病去医院、康复回社区。

与社区医院首诊制相配套的是双向转诊制，但是由于目前我国对社区医院到底在何时、何种情况下把病人转到上一级医院并没有很明确的指引；同时，对病人康复到什么程度就可以转回社区医院也没有标准。现实操作中，“双向转诊”变成了单向转诊，社区医院向大医院转诊较顺畅，但大医院治疗好的病人却极少回社区医院进行康复。而且由于经济利益及普通市民对大医院的信任，大医院并没有向社区医院转移康复病人的驱动力。这种现象一方面不利于调动社区医院上送病人的积极性，另一方面也不利于减轻患者负担的初衷。

对此，社区医生对双向转诊的看法也不尽相同。“双向转诊政策在社区很受欢迎，但是从社区转上去的病人很可能转不回来。因为国家对医院补偿不到位，三级医院会不会没有积极性把患者分流到社区去，这是我们的担忧。”北京丰台区一个社区卫生服务站的负责人如是说。病人在大医院住院治疗到什么程度可以转回社区，目前也没有规范。

记者在采访调查中发现，社区上转的病人已经顺利进入大医院治疗，但是转到社区康复的病人却寥寥无几。少数几个上转病人已经转回自己家，然后由社区医生上门做康复治疗。