一例Castleman病伴发全身副肿瘤天疱疮患者的护理

【摘 要】 目的：探讨Castleman病伴发全身副肿瘤天疱疮患者治疗过程中的护理。方法：针对患者的疾病特点采取相应护理措施，并对护理效果进行评估。结果：经过有效治疗和护理，患者病情得到良好控制，住院天数缩短，有效减少并发症。结论：加强对Castleman病伴发全身副肿瘤天疱疮患者的皮肤粘膜损伤观察，针对不同部位的皮肤粘膜损伤采取有效的护理措施，术后注意呼吸道护理，同时给予患者精心的饮食护理及心理护理，有利于症状的减轻。

【关键词】castleman病；副肿瘤天疱疮；护理

【文章编号】1004-7484（2014）07-4416-02

【KEY WORDS】Castleman disease； Paraneoplastic pemphigus； nursing care

Castleman病（CD）是以原因不明淋巴结肿大为特征的慢性淋巴组织性疾病[1]，是介于良、恶性之间的不典型淋巴结增生症[2]。副肿瘤性天疱疮（PNP）是自身免疫性大疱性疾病[3]，存在对各种上皮蛋白的自身抗体，表现为严重疼痛性黏膜糜烂和多形性皮损、棘层松解、苔藓样皮炎或角质形成细胞坏死，常与肿瘤一起伴发[4]。我科于2013年收治一例castleman病伴发全身副肿瘤天疱疮的患者，经过精心的治疗与护理，患者顺利出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，15岁，口腔溃疡、糜烂两个月，全身红斑、水泡伴疼痛16天收住入院。入院时查体：体温37.5度，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。双眼外眦部破溃结痂，口唇广泛糜烂、结痂，张口困难，外阴粘膜损伤。全身泛发性黄豆至钱币大小不等的薄壁水疱，疱液清，部分融合成片，多数水疱破溃，露出糜烂面。双侧腋下、腹股沟可扪及鸽卵大小淋巴结，尼氏征阳性。血常规：WBC12*10^9/L、NE% 80.5%、NEUT 9.62*10^9/L，生化：肌酐39.1umol/L，乳酸脱氢酶402U/L、α羟丁酸脱氢酶232 U/L。胸片：右下肺巨大占位性病变。胸腹部CT：右侧胸腔软组织影，双侧腋窝稍大淋巴结，右侧胸腔积液，盆腔积液。免疫：IgG1：20表皮细胞核阳性沉积，符合副肿瘤天疱疮病理改变。入院后患者皮肤黏膜损害严重，给予汇涵术泰、百多邦外涂，碳酸氢钠、银尔通漱口，甲强龙40mgQD静滴 ，丙种球蛋白20g静滴*5天冲击治疗，头孢西丁钠对抗感染，排除手术禁忌，于2013年9月14日在全麻下行“纵膈肿瘤切除术”，术后给予止血、抗感染，抗自身免疫反应、营养支持等对症治疗，术后病理示：castleman病，于2013年11月5日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因患者年龄小，病程长，皮损严重，表现出焦虑、恐惧、自卑心理，不愿与人交流。针对患者的心理特点护士积极主动与患者沟通，鼓励其说出心中感受，向其介绍疾病相关知识，减轻患者的焦虑与恐惧。鼓励家属与患者沟通交流，及时了解患者的心理变化及所需，给予相应的鼓励与帮助，稳定患者情绪并积极配合治疗与护理。

2.1.2 粘膜护理

2.1.2.1 眼部护理 疼痛性、糜烂性眼结膜炎是PNP突出临床表现之一[4]。保持眼周清洁，及时用无菌纱布蘸取生理盐水擦去眼周分泌物，滴眼药水3-4次/日，嘱患者勿揉眼睛，以免加重结膜损伤，晚上睡前予以金霉素眼膏外涂。

2.1.2.2 口腔护理 疼痛性、进行性的口腔及口唇黏膜糜烂是PNP最突出特点[5]。患者早期可进流质饮食，后期因口腔广泛糜烂，张口困难，创面疼痛剧烈给予鼻饲，鼻饲患者唾液分泌减少，口腔自净作用降低，口唇及口腔分泌物就会成为细菌良好的培养基[6]，因此口腔护理很重要。给予5%碳酸氢钠与银尔通交替漱口 ，4～5次/日，，每次漱口后给予令皮欣喷雾剂外喷，可止血、镇痛、杀菌消毒、减轻水肿，从而促进创面愈合[7]。

2.1.2.3 会阴护理 保持会清洁，每日用0.9%生理盐水清洗外阴，局部用无菌纱布蘸干后，以汇涵术泰外喷。会阴护理每日早晚各一次。另外穿宽松的棉质内裤，减少摩擦。

2.1.3 全身皮肤护理 患者皮损严重，创面大，渗液多，易发生严重感染[8]，每日为患者更换灭菌处理后的被物及衣裤2次，被服污染，随时更换，保持床单元的清洁，干燥；创面每日换药一次，清创后，以汇涵术泰外喷；局部破溃、糜烂严重处外涂百多邦软膏保护创面；胸腹部以暴露为主，背部及颈部覆盖爱可欣敷料，既能创造有利于愈合的湿性环境，又有杀菌作用[9]，在敷料外部，再垫上无菌消毒棉垫，吸收大量渗液；渗出较多的创面，予烤灯距离创面30-50cm处照射，每次1小时，一日三次，尽可能保持创面局部干燥，降低感染机会。

2.1.4 环境要求 为了降低交叉感染的机率，对患者实行保护性隔离，将患者安置于单间，严格限制探视人员，室内人员减少走动；每日早晚开窗通风，保持空气新鲜，病室每日紫外线消毒2次，每次30分钟；控制室温28～32度，用支被架将被子撑起，便于暴露创面并保暖，防止受凉感冒加重病情；加强医护人员的手卫生，严格无菌操作，防止交叉感染。

2.3.5 饮食护理 患者口腔广泛糜烂，结痂，张口困等害怕进食，向患者讲解进食的重要性，以促进创面愈合，增强机体抵抗力[10]。为减轻疼痛，餐前给予利多卡因液漱口，鼓励患者进食流质或半流质饮食，以高热量、高蛋白、高维生素为主，少量多餐，避免过冷或过热及辛辣刺激性食物。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 给予心电监护密切观察病人生命体征变化，防止发生低血压；记录24小时尿量，用输液泵控制输液，及时补液；妥善固定胸管，定时挤压，保持引流通畅，并注意观察引流的颜色、量及性状；保护患者皮肤，尤其是骶尾部及后背皮肤，加强翻身，搬运过程中尽量避免碰伤皮肤。

2.2.2 呼吸道护理 呼吸道护理是预防术后肺部并发症的关键[11]。患者术后可能出现呼吸困难或憋气等症状，与手术挤压导致肿瘤释放的抗体增加有关，从而导致症状一过性加重，应密切观察呼吸情况，防止发生呼吸衰竭[12]；保持呼吸道通畅，定时吸痰，气管插管拔除后，指导并督促患者有效咳嗽咳痰，深吸气屏气3～5秒后用力咳出痰液，并定时翻身、拍背、雾化吸入以促进排痰。

2.2.3 健康教育 本病肿瘤切除后，皮损一般能逐步好转。患者由于长期使用激素，机体免疫功能下降，保持居住环境清洁，空气清新，不去人多拥挤的公共场所，防止交叉感染。遵医嘱按时服药，不随意增减药量或停药，按时门诊复查，不适随诊。保持生活规律，心情愉悦，适当锻炼，进食营养丰富易消化的饮食，以增强免疫力。

3 小结

Castleman病伴发全身副肿瘤天疱疮，本病罕见，容易误诊[13]。本病治疗的关键是，一旦确诊应尽早手术切除肿瘤。患者皮肤粘膜损害严重，应加强皮肤粘膜护理，防止损害及交叉感染，术后密切观察生命体征变化，加强呼吸道护理，合理饮食及营养，预防出血及肺部感染等并发症，加强基础护理及康复护理，提高患者生活质量，促进患者早日康复。

参考文献

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[13] 吴问汉，杨尹默，朱学俊.腹部局限性Castliman病副肿瘤性天疱疮八例临床分析 [J].中华外科杂志，2004，42（14）：849-852.

作者简介：

黄娟（1985-），女，本科，护师

基金项目：

江苏高校优势学科建设工程资助项目（JX10231801）

通讯作者：

谢家湘