关于医疗保险社会统筹基金有效性的研究

中图分类号：F127 文献标识码：A

内容摘要：本文进行实证分析，得出医疗保险社会统筹基金作用是存在的。但在现有的医保体系下个人医疗费用自付比例过高，面临的高额医疗支出风险过高，需要进一步增加社会统筹基金，降低个人支付比例，降低起付线等，有针对性分散个人重病医疗费用风险。

关键词：社会医疗保险 分散风险 统计分析

医疗保险是我国最重要以及最广泛的保险形式之一，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，医疗费用主要包含门诊费、住院费、药费等。1998年，中国政府颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中表示，我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。其中，个人帐户的资金用于支付就医和购药自付部分的费用，社会统筹主要分担居民的部分大病支出。当个人由于大病、年老、慢性病等发生大额的医疗支出时，社会统筹基金发挥了显著的作用。

本文将通过对我国城镇居民医疗费用进行研究，来进一步研究社会统筹基金在分担大病风险时的有效性。目前，医疗费用本身存在的问题即医疗费用的快速增长（于德志，2005）。中国社会科学院2007年的《社会保障绿皮书》指出：1990~2004年，我国城镇居民人均可支配收入由1510.2元增加到9421.6元，增加5.24倍。与此同时，我国城镇居民人均医疗保健支出增加了19．57倍，居民卫生支出的增速远超出其收入增长速度。医疗支出的快速增长不仅给企业、国家和个人带来了沉重的经济负担，而且带来了严重的经济和社会后果（田侃等，2007）。社会统筹基金在理论设计上的主要目的是分散个人可能存在的医疗支出风险，但是社会统筹基金在现实运用中的作用到底如何，需要通过实证研究才能得到结论。

本文以江苏昆山2005~2007年城镇职工医疗保险调查数据为依据，从研究居民医疗支出特征入手，研究社会统筹基金对医疗支出的风险分担作用。

文献综述

研究医疗支出动态性及支出风险的文章主要有Feenberg和Skinner（1994），Hubbard 等（1995），最新的研究是French 和Jones（2004）。其中Feenberg和Skinner（1994），French 和Jones（2004）都认为医疗支出符合ARMA（1，1）分布，Hubbard 等（1995）则把医疗支出设定成AR（1）过程。French 和Jones（2004）指出在他们的研究之前，Feenberg和Skinner（1994）是对医疗支出随机动态模型进行完全参数化的唯一研究，因此French 和Jones（2004）即成为这个领域的第二篇文章。这3篇文章研究的都是美国的数据，其中Hubbard 等（1995）采用的是横截面数据，Feenberg和Skinner（1994），French 和Jones（2004）采用的均为面板数据，但均不为连续年份，如French 和Jones（2004）为了得到连续每年的数据，只能采用平均的方法，这样不免带来误差。

Feenberg和Skinner（1994）利用SSML估计得到模型参数，通过模拟他们发现受健康因素的影响，医疗支出具有很大的持续性：自负医疗支出增加1元将使贴现后的未来自负支出增加2.65元，残差项正向变动一个标准差将使贴现后的医疗支出增加约3000元。其中他们假设医疗支出横截面数据服从对数正态分布。

French 和Jones（2004）则采用OLS与MD的方法对医疗支出动态模型进行估计，他们把模型残差项分成持续性因子和暂时性因子。研究中他们认为横截面医疗支出的对数服从一个“拟合”的对数正态分布。通过对64岁人群未来医疗支出的模拟，他们指出健康波动将使0.1% 的家庭面临一个现值至少为125000元的医疗费用波动，并且与Feenberg和Skinner（1994）得到的结论正好相反，他们发现在给定年龄医疗费用的波动主要是由影响健康的暂时性因子所致，因此他们的模型中健康支出的波动具有较少的持续性：当65岁时医疗支出增加1元将使贴现后的未来支出仅增加1.61元。

上述文献设定的医疗支出随机动态模型均为ECM。French 和Jones（2004）指出ECM非常适用于短期面板数据，且不需要任何分布假设。除了医疗支出模型，ECM还被广泛用于收入动态模型（Abowd&Card，1989；Baker&Solon，2003；Pischke，1995；Moffitt& Gottschalk，2002；Cappellari，2000；Gustavsson，2007；Myck等，2008；Zhao，2007）。通常采用GMM（MD）的方法对ECM进行参数估计。

还有一部分文献集中在研究一个巨大的健康波动对医疗支出带来的风险，即把个人死亡前一段时间内的医疗支出与之前或者活着的人的支出进行比较，结果发现，个人死亡前发生的医疗支出是非常巨大的（Lubitz & Riley，1993；Hoover等2002；McGarry & Schoeni2005），个人生命的最后一年中多于1/3的支出是在生命的最后一个月发生（McGarry& Skinner，2008），可见，巨大的健康波动确实带来非常巨大的医疗支出风险。此外Smith（1999，2005），Coile（2004）， Lindelow &Wagstaff（2005）都通过实证研究发现健康波动将使自负医疗支出增加，其中他们把健康波动具体化为某些疾病或自我评价。

研究样本数据来源

本文数据来源于江苏省昆山市劳动与社会保障局。本研究从医保系统中，根据社会医疗保号随机的抽取了7000人，剔除掉在2005-2007年三年间死亡、迁移走和信息不全的645个人，剩下6355个人，得到了他（她）们2005年到2007年连续三年的医疗费用发生情况，每年由医保机构记入个人帐户的资金情况以及其它一些相关信息。由于城镇职工基本医疗保险的覆盖人群都是已经参加工作的个人，因此本文的样本中没有包括未成年人。表1是数据中主要变量的统计特征。从表1中我们看到样本中年龄最小的为18岁，最大的为82岁；每年医疗支出均值为1580元左右，其中门诊支出均值约为640元，住院支出均值约为940元；记入个人帐户资金呈逐年递增的趋势，年均增长率约为1%。

研究方法

（一）医疗支出四部分模型

本文的模型参考了Manning 等（ 1987） 提出的四部分模型。四部分模型如下：

其中，i=1，2，3，…N， N是样本大小；MEDi、OUTPi、INPi分别表示个人i的总的医疗支出，包括门诊支出和住院支出；x1，x2为解释变量向量，包括年龄、性别、医保个人帐户资金、医疗费用的滞后项等变量；γ1， γ2， γ3， γ4为待估参数；Φ表示标准正态分布函数；ν， ω为误差项，均值都为0，方差分别为σν2和σω2。

方程（1）是为发生医疗支出的Probit模型， Φ（x1iγ1）即为个人i医疗费用大于零的概率；方程（2）是当医疗支出大于零时，发生住院支出的Probit模型；方程（3）是当医疗费用大于零时，个人门诊支出方程；方程（4）是门诊支出大于零时，住院支出方程。本文用OLS方法估计方程（3）和（4）。

（二）医疗费用预测

得到模型的参数估计值后，便可以对未来的医疗支出进行预测。参照Eichner等（1998）的成果，本文采用非参数方法对医疗支出进行预测。其中，个人特征变量根据2005年实际数据生成，医疗支出历史则根据2005年和2006年之间的持续性关系生成。利用生成的相关信息，我们可以对2007年医疗支出进行预测。第一步，估计发生医疗费用的概率。如果p1i≥0.5，就认为个人i发生了医疗费用；反之，则认为个人i没有发生医疗费用。第二步，对于发生医疗费用的样本，基于其个人统计特征和医疗支出滞后项，估计门诊支出。第三步，对于医疗费用大于0的样本，估计发生住院支出的概率为。如果p2i≥0.5，则认为个人i发生了住院支出，否则住院支出为零。第四步，对于住院费用大于零的样本，基于其个人统计特征和医疗支出滞后项，估计住院支出。

门诊支出与住院支出之和即为总的医疗支出。因此，知道前两期的医疗支出以及个人的一些特征变量，便能通过上述四步预测法预测当期的医疗支出。同样，利用当期和前一期的医疗支出，我们能够预测下一期的医疗支出，不断重复四步预测法的话，我们将得到个人终生的医疗支出。

结论

四部分模型参数的估计值以及终生医疗费用的模拟和预测，本文参见许玲丽（2009）的研究观点。文章发现个人承担的医疗支出占总费用的52％，个人承担部分除用个人账户支付外仍然有59%需要个人以其它形式承担，就是说个人自付的比例过高，个人面临的高额医疗支出风险过高。我国医疗保障工作应该致力于提高医疗保障水平，需要进一步增加社会统筹基金，降低个人自付比例，降低起付线以及封顶线等，有针对性地分散个人重病医疗费用风险。

起付线的设计初衷是在住院时设一个费用门槛，防止参保人“门诊转住院”，避免小病大看。起付线以下的由病人自己或其单位承担，也就是自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，尽量减少浪费，但是起付线使得个人承担的比例过高，为了提高医疗保障水平，国家已经初步明确了门诊统筹的改革方向，将逐步取消个人账户改为保险统筹的保障方式，逐步降低起付线直至消除。

封顶线的提升空间相对较大，虽然封顶线以上的医疗费用数额较大，但是发生的概率相对较小，对社会统筹基金的影响较小，所以提高或者取消起付线对居民的大病有着积极的意义。从2010年起，成都已经把城镇职工医保、城乡居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到成都市城镇职工年平均工资、居民可支配收入的6倍；2011年1月1日，昆山也已经取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线。降低起付线，提高最高支付额度，一增一降将居民医保支付部分增大了，降低了居民自己承担的比重。在起付线以上、封顶线以下的部分叫做共付比例，即个人与社会医疗保险基金共同负担一定比例的医疗费用。自付比例的变动虽然对社会统筹基金的影响较大，但是降低自付比例有利于分担参保者的住院负担，有利于药价的下降，提高了医疗保障水平。

参考文献：

1.于德志.我国卫生费用增长分析[J].中国卫生经济，2005（3）

2.田侃，陈宇峰.我国医疗费用持续上涨的实证与对策研究[J].财政研究，2007（2）

3.许玲丽.对人力资本两大投入要素的实证研究[D].上海财经大学博士论文，2009

4.Manning W， Newhouse J， Duan N， Keeler E， Leibowitz A，Marquis M. .“Health insurance and the demand for medical care： evidence from a randomized experiment”，1987

5.Eichner， Matthew J.，Mark B.McClellan，and David A.Wise.“Insurance or Self-Insurance？Variation，Persistence， and Individual Health Accounts”，1998

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