B超辅助下齿状突磨除联合钛板枕骨―颈椎后固定术治疗Arnold―Chiari 畸形Ⅰ型

摘要：目的： 总结 Arnold-Chiari 畸形Ⅰ型患者在手术术中应用B超检测效果。 方法： 回顾性分析 8例 Chiari 畸形患者在 B 超辅助下，行齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术，恢复正常的脑脊液动力学。 结果：齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术 B 超测量蛛网膜下腔间隙，术后症状均得到改善。随访 8例，时间 3～12 个月，平均 7个月；复查术后CT显示：小脑扁桃体可见明显回缩，脑干受压解除，脊髓空洞较前明显缩小或消失。 结论：齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术对 Arnold-Chiari 畸形Ⅰ型是一种合理、有效的手术方式，术中应用 B 超监测能量化了减压效果，可以较好的预测疗效。

关键词：Arnold-Chiari 畸形Ⅰ型；齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术，外科； 枕大池重建术； 超声检查

Arnold-Chiari 畸形又称Chiari 畸形，是因为颅骨畸形和脑脊液动力学改变，造成小脑扁桃体下疝形成，常常伴有脊髓空洞形成，是神经外科比较常见的先天性颅脑发育异常性疾病。2004年 9 月～2014 年 8 月，我们应用术中B 超辅助下行齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术治疗 Arnold-Chiari 畸形 8 例，均取得了较好的疗效。

分析如下：

1 对象与方法

1.1 临床资料 男 5例，女 3 例；年龄 16～60 岁，平均 45.2 岁；病程 5 个月～15 年，平均 4.1年。术前均行MRI 检查，诊断为 Chiari 畸形Ⅰ型，小脑扁桃体下疝程度超过枕骨大孔下缘 5 mm，其中合并脊髓空洞症 6例。

1.2 手术操作

患者行齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术，全麻成功后，患者行俯卧位，头架固定头部，充分暴露颈部，行正中切口，距离为枕外隆突至颈4棘突后方，沿项白线逐层切开并分离枕颈部肌肉，充分暴露出枕骨鳞部、枕骨大孔以及寰椎后弓以及颈1～颈5椎板，根据脊髓腹侧受压的程度采取寰椎后弓的切除，松解增厚的黄韧带及环枕筋膜，并扩大枕骨大孔。根据颈部生理曲度，于颈2椎弓根及颈3椎体附近，算定钻孔位置并钻孔，选取两块重建钛钢板，将直径合适的螺钉通过钛板拧入预留孔，在颅底侧靠拢钛板，渐渐拧紧螺钉，进行床旁X线检查观察复位效果，复位满意后，植入其它螺钉并固定钛板。彻底清理术野，准备好植骨床，于髂后上棘处取松质骨并将其剪成颗粒状，均匀植入植骨床上，引流管放置引流，逐层严密缝合各层组织[4]。

1.3 B 超检查 采用 GE Logiq 5 彩色多普勒超声诊断仪，8C 凸阵术中专用探头，频率为 5～8 MHz，探头大小为 8 mm × 15 mm。超声探头前端涂耦合剂，外套无菌保护套 （规格 10 mm × 200 mm）。术中于松解环枕筋膜前以无菌生理盐水充盈骨窗，将探头直接放至骨窗处进行硬膜外枕大池的探测，发现蛛网膜下腔狭窄，枕大池不明显 （图 1A）。术中松解完成后再次于硬膜外探测见蛛网膜下腔恢复，且间隙≥3 mm，枕大池得以重建 （图1）。

2 结 果

本组枕大池重建后 B 超测量蛛网膜下腔间隙为 3-4mm，术后无手术并发症发生。术后患者临床症状均得到明显改善，使脑干及脊髓的压迫得到解除，神经轴曲度及颅脊角也得到一定程度的矫正，颈椎稳定性得到加强，患者术后恢复顺利，脑干受压症状消失，临床效果明显。

3 讨 论

Chiari 畸形是以小脑扁桃体下疝为特征的一种颅脑先天发育畸形。对 Chiari 畸形病因的研究有很多，观点也有很多，主要观点有家族性遗传说、发育障碍说、脊髓牵引学说、胎儿脑积水学说、颅腔和脊髓腔压力差学说等，但这些学说都有其无法解决的理论缺陷。目前发育障碍学说被大家接受较为普遍，其学说主要观点认为，由于患者胚胎早期后颅窝脑组织和后颅窝骨性结构发育的不平衡，导致颅骨的发育落后于脑组织的发育，使脑组织生长的空间受到抑制，最终导致脑组织从枕骨大孔向下疝出，引起小脑扁桃体下疝[1-2]。不过对于Chiari畸形是发源于神经系统畸形还是颅骨发育异常，至今仍无定论。因此，该病的治疗目的是手术扩大颅后窝容积，解除对脑干的压迫，重建枕大池，恢复正常的脑脊液动力学。传统手术，后颅窝骨质去除较多，造成了颅后窝过分开放，使小脑失去骨性支持，从而向后下移位，虽然术后短期症状得到改善，但从长期效果来看，由于小脑失去了骨性支撑，会出现再次的向下移位，从而产生新的压迫以及对脑干牵拉出现神经功能障碍而使减压失败，而且颅脊角未能纠正，颈椎稳定性受到影响[3]。本组均采用了小骨窗减压，并进行了颈椎及枕骨的固定，既可达到再造颅后窝硬膜囊的目的，又保留必要的结构稳定性；尤其是术中保留蛛网膜完整性，最大的保持了正常脑组织的解剖结构。术后病人症状改善且无无菌性炎症及脑脊液漏等并发症发生。在本组中我们引进了B超辅助技术，在术中进行了枕大池的测定，判断脑脊液循环及枕大池重建效果方面。从本次研究可见，术中 B 超的应用，可以对手术提供如下帮助：①在松解受压脑组织时，术中超声提供了蛛网膜下腔实时情况，通过探测结果可指导松解的程度，决定是否行硬膜剪开，这样在达到最佳减压效果的同时，减少不必要手术损伤。②术中对于脑脊液动力学恢复的判断，以前我们采取直视下观察脑脊液搏动情况以评价手术效果，这一方法缺乏客观性。而通过术中 B 超监测则可以直接观察蛛网膜下腔改善情况，并在第一时间对减压效果进行更准确评估。根据本组治疗结果，我们体会：硬膜下腔重建后，恢复的蛛网膜下腔间隙应在 3 mm 以上，才能恢复正常的脑脊液动力，可认为重建成功。术中 B超监测具有实时、方便灵活、安全无创、可反复检查等优势，使手术达到量化和个体化治疗的最佳效果，避免因减压效果欠佳而产生术后并发症及二次手术等问题，增加手术科学性和严谨性。③术中其他注意事项：松解硬膜时应注意勿损伤蛛网膜，保持其完整性以利于 B 超探查；在 B 超探查时，应避免骨窗及周边组织影响而产生各种伪像；术中超声提供的并非标准断面，因此，应注意扫查手法及对断层解剖结构的识别，以达到最佳探查效果。

参考文献：

[1] Rekate HL. Basioccipital hypoplasia in Chiari malformationtypeⅠ [J]. J Neurosurg， 2009， 111（5）： 1043.

[2] Noudel R， Jovenin N， Eap C， et al. Incidence of basio-ccipital hypoplasia in Chiari malformation type Ⅰ ： com-parative morphometric study of the posterior cranial fossa.Clinical article [J]. J Neurosurg， 2009， 111（5）： 1046-1052.

[3] Tisell M， Wallskog J， Linde M. Long-term outcome aftersurgery for ChiariⅠ malformation [J]. Acta Neurol Scand，2009， 120（5）： 295-299.