后路可吸收螺钉治疗距骨颈骨折的体会及疗效分析

【摘要】 目的 探讨距骨颈骨折的手术入路、切口、内固定材料的选择及疗效。方法 随访36例距骨颈骨折手术治疗患者，均行切开复位后路可吸收螺钉＋克氏针皮外固定，术后石膏固定，早期功能锻炼。结果 平均随访2.8年。按AOFAS评分系统进行评价：优11例，良12例，可4例，差3例，优良率76.7%。创伤性关节炎4例，距骨无菌性坏死4例。结论 距骨颈骨折易并发缺血性坏死，术中要注意选择合适的切口，注意保护骨折端血运，选用后路可吸收螺钉＋克氏针皮外固定，可获得较好的临床疗效。

【关键词】 骨折； 距骨颈； 可吸收螺钉； 固定

距骨颈骨折是临床较为少见的一类骨折，约占骨折的0.9%，是足踝严重损伤之一。随着交通及工伤事故的增加，距骨颈骨折在临床上的发生率逐渐增加，由于距骨颈骨折并发症较多，且较严重，应及时可靠的复位固定，预防各种并发症的发生。2000年7月～2007年7月本院治疗了36例距骨颈骨折，针对不同类型距骨颈骨折采用不同的手术入路、方法及内固定材料，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男21例，女15例；年龄21～53岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤16例，高空坠落伤14例，重物砸伤6例。开放性骨折6例，闭合性骨折30例；合并脱位16例，合并内踝骨折10例,合并外踝骨折3例。受伤至手术时间2 h～10 d。根据Hawkins分型［1］：Ⅰ型6例，距骨颈发生无移位的垂直骨折；Ⅱ型9例，距骨颈纵形骨折，距下关节发生半脱位或全脱位，但踝关节仍保持完整；Ⅲ型17例，距骨颈纵行骨折，距下、胫距关节发生脱位，距骨体往往被从内后方挤出嵌顿于跟骨与胫骨间；Ⅳ型4例，该型除了距骨体从踝关节或距下关节中脱出，还伴随距骨头从距舟关节中脱出。

1.2 手术方法 本组6例开放性骨折首先进行迅速、充分的清创，根据伤口的部位、踝部骨折、骨折块的移位程度等因素，进行一期复位，可吸收螺钉＋克氏针皮外固定。30例闭合性骨折，根据软组织损伤程度，骨折移位程度决定手术时间，Ⅰ型和Ⅱ型伤后7～10 d进行手术，Ⅲ型和Ⅳ型急诊手术。术前常规行CT扫描及三维重建，了解骨折情况。患者硬膜外麻醉下取仰卧位，Ⅰ型及Ⅱ型骨折C型臂下经皮撬拨复位后，取跟腱内侧直切口，将跟腱及肌腱向两侧拉开，自距骨后方关节面拧入2枚可吸收螺钉进行固定；Ⅲ型及Ⅳ骨折10例伴有内踝骨折，取踝关节后内侧切口，将内踝向下翻转，复位骨折，自距骨内后方向前拧入1枚到2枚可吸收螺钉，然后在钻入2枚交叉克氏针固定，克氏针前方留于足背皮外，后方留至软骨下，内踝用可吸收螺钉固定；3例伴有外踝骨折，8例不伴内、外踝骨折，取前外侧与跟腱内侧联合入路，在前外侧将距骨复位，然后在后方拧入2枚可吸收螺钉，并用同样的方法行交叉克氏针固定，外踝骨折用腓骨板固定。以上切口均一期缝合。

所有病例均选用日本GUNZE公司提供的GRANDFIX刚子左旋乳酸（PLLA）拉力螺钉，直径4.5 mm，选择直径3.6 mm钻头，4.5 mm丝锥，长度为45～55 mm，螺钉根据需要选用全螺纹、半螺纹松质骨螺钉，所有螺钉均埋头器埋头，使螺帽埋于软骨下骨。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素，患肢抬高5～7 d，短腿石膏前后夹板（足90°位）固定8～10周，术后8周拔除克氏针，复查X线片后逐渐负重，并配合康复理疗师辅助锻炼。定期复查X线片。

2 结果

本组36例，均在术后14 d切口拆线出院，无切口感染、不愈合或皮肤坏死发生；出院后36例患者中有32例得到随访，随访时间8个月～5年，平均2.8年。按AOFAS评分系统［2］进行评价：优11例，良12例，可4例，差3例，优良率76.7%。创伤性关节炎4例，距骨无菌性坏死4例。

3 讨论

3.1 距骨的解剖特点及血供 距骨位于胫骨与跟骨之间，是身体承受重力的必经之路，距骨体前宽后窄，当踝关节背伸时，距骨体进入踝穴，不能向两侧活动，而踝关节屈曲时，距骨体在踝穴内有较大的活动空间，因而存在不稳定性。距骨可分头、颈、体和后突。距骨是全身中唯一无肌肉附着的骨骼，有六个关节面，约75%的表面积被关节软骨覆盖，几乎所有的骨折都会累及关节面，距骨上每单位面积的负重比其他任何骨都多。因此，距骨骨折准确复位、重建关节面非常重要。关节面任何不规则残留和畸形愈合均会产生疼痛及活动障碍。距骨血供特殊［3］，由胫前、胫后及腓动脉细小分支供应，主要供血为胫前动脉的足背动脉分支，由距骨头或颈部进入，因此，后路螺钉固定，避免了对前方血管的破坏，降低了缺血性坏死的几率。

3.2 内固定材料的选择 本组36例均选可吸收螺钉行内固定，其中21例在距骨后方顺行钻入2枚交叉克氏针固定，克氏针留于足背皮外。克氏针仅有抗旋转作用而没有骨折块间的加压作用，可吸收螺钉有加压作用，但强度和抗旋转力较弱，因而可吸收螺钉＋克氏针皮外固定是比较好的选择。（1）可吸收螺钉的材料是一种非结晶性聚合物［4］，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应。（2）不用二次手术，避免了对距骨营养血管的再次损伤，减少了手术感染及创伤的几率，另外，也避免了二次手术的痛苦和经济负担。（3）力学试验表明，可吸收螺钉在骨组织内的弯曲强度和剪切强度随骨折愈合而逐渐下降，减少可应力遮挡，避免了骨质疏松；（4）可吸收螺钉逐渐降解吸收后，孔道重新长入血管，骨组织逐渐填充，吸收与填充同时进行，从而使螺钉的应力逐渐传递给骨折面，有利于骨折的愈合。（5）可吸收螺钉加压后产生电压，刺激骨细胞生成，促进骨折愈合。（6）术后2个月拔除克氏针，可为以后的MRI、CT检查提供较好的条件，以便早期发现距骨坏死。

3.3 后路螺钉固定 本组36例均行后路可吸收螺钉进行固定,因涉及关节面，均用埋头器埋头。后路螺钉固定有许多组织学、力学和解剖学上的优点。即使经前方切口复位，螺钉也应尽可能由后向前方固定，在后方入路，距舟关节得到了保护，螺钉固定方向垂直于骨折线，而且前方血管结构也得到了保护［5］。

3.4 手术切口的选择及治疗 （1）HawkinsⅠ型骨折的治疗，本型为距骨颈无移位的垂直骨折。入院后，石膏固定，患肢抬高，应用七叶皂及甘露醇进行消肿，伤后7～10 d进行手术，取跟腱内侧小切口，C型臂监视下自后侧打入2枚可吸收螺钉固定，埋头器埋头。术后石膏固定。此切口最大限度保护了距骨的血供，减少了距骨缺血性坏死的风险。本组6例Ⅰ型骨折，采用上述方法固定后，无1例发生缺血性坏死。（2）HawkinsⅡ型骨折的治疗。本型入院后，急诊闭合复位，减轻软组织压力，避免局部皮肤坏死和血供的破坏。然后石膏固定，患肢抬高，应用七叶皂及甘露醇进行消肿，伤后7～10 d进行手术，C型臂监视下用克氏针经皮撬拨复位，选跟腱内侧小切口，自后侧打入2枚可吸收螺钉固定，埋头器埋头。本组Ⅱ型骨折9例，1例发生距下关节创伤性关节炎，在本院行踝关节镜治疗，效果良好。（3）HawkinsⅢ、Ⅳ型骨折的治疗。本组Ⅲ型17例，Ⅳ型4例均急诊手术。其中伴内踝骨折10例，选踝关节后内侧切口，将内踝向下翻转，显露骨折断端，牵引跟骨进行复位，然后由后向前打入1枚或2枚可吸收螺钉，后方顺行钻入2枚交叉克氏针固定，克氏针留于足背皮外，内踝用可吸收螺钉固定；3例伴有外踝骨折，8例不伴内、外踝骨折，取前外侧与跟腱内侧联合入路，在前外侧将距骨复位，然后在后方拧入2枚可吸收螺钉，外踝骨折用腓骨板固定。

有的学者主张HawkinsⅢ型和Ⅳ型患者一期行关节融合术［6］。本组共21例Ⅲ型和Ⅳ型骨折，均未采取一期融合，而采用切开复位内固定。术后优良9例（42.9%），4例出现踝关节疼痛，不能行走，影响工作和生活，进行二期关节融合。5例术后关节功能尚可，日常活动轻度受限。

3.5 术后常见并发症［7］ （1）缺血性坏死。Canale等研究认为，发生骨坏死的患者预后均很差。如患者在血管再生前一直保持足的非负重状态，预后往往较好。积极改善或防止距骨体缺血是防止距骨体坏死的有效途径。本组发生距骨缺血性坏死4例，均二期行关节融合。（2）创伤性关节炎。本组发生踝关节创伤性关节炎5例，距下关节创伤性关节炎3例，出现症状后嘱减少负重，应用非甾体类抗炎药物、局部封闭及理疗等方法进行治疗。其中2例症状缓解，其余6例二期行踝关节镜检查清理术，术后效果好。（3）畸形愈合。距骨畸形愈合有背伸及内翻两种畸形。内翻畸形会直接致距下关节活动受限。本组无畸形愈合的病例。（4）术后切口感染及坏死。足和踝关节区域无皮下组织支持，创口的感染和坏死容易发生。本组无感染及坏死的病例。

距骨颈骨折易并发缺血性坏死，Hawkins研究了55例患者报道，距骨颈骨折发生缺血性坏死的几率为91%。而本组病例发生距骨缺血性坏死的几率为11.1%。术中要注意选择合适的切口，行后路螺钉固定有许多组织学、力学和解剖学上的优点，可保护距骨周围血运，而可吸收螺钉有很多优良的生物学特性，选用可吸收螺钉＋克氏针皮外进行固定，可获得较好的临床疗效。

参 考 文 献

［1］ 卢世壁.坎贝尔骨科手术学.山东：山东科学技术出版社，2003：1894.

［2］ Richter M,Wippermann B,Krettek C,et al.Fractures and fracture dislocations of the midfoot:Occurrence,causes and long - term results.Foot Ankle Int,2001,22（5）:392.

［3］ 邵云潮,张光健,周建平.距骨的血液供应及其临床意义.中华骨科杂志，1997,17（7）:457.

［4］ 李醇德,马忠泰,吴常德,等.可吸收螺钉及固定棒临床应用的初步报告.中华骨科杂志，1995,15:755.

［5］ 容国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004：1187.

［6］ Pajenda C,Vecsei V,Reddy B,et al.Treatment of talar neck fracture:clinical results of 50 patients.J Foot Ankle Surg,2000,39:365-375.

［7］ Lindvall E,Haidukewych G,Dipasquale T,et al.Open reduction and stable fixation of isolated,displaced talar neck and body fractures.J Bone Joint Surg （Am）,2004,86（10）:2229-2234.

（收稿日期：2011-07-06）