I期后路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核

[摘要]目的：总结后路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果。方法：采用后路病灶清除后路椎弓根固定术治疗胸腰椎结核21例。结果：术后随访12～32个月，平均18个月。患者手术切口一期愈合17例，4例术后1-3月结核窦道形成，行清创、引流、理疗等愈合，两例结核病复发，余植骨均获骨性融合。术前Cobb角19.8°，术后Cobb角10.4°，平均矫正9.4°。结论：对胸腰椎结核患者行后路病灶清除植骨内固定治疗可有效矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性融合。

[关键词]胸腰椎骨质；后路病灶清除，内固定

[Abstract]To analyze the clinical effectivencess of one stage posterior focus debridement and internal fixation with bone graft in the treatment of Thoracolumbar Tuberculosis. Method： 21 cases of Thoracolumbar Tuberculosis were treated with posterior focus debridement and internal fixation with bone graft. Result： All of the cases were followed up from period of 12 months to 32 months （18 months in average）. Operative incision of 17 cases were primary healed， and sinus tracts were formed in 4 cases， which were to heal through debridement， debridement and physiatrics. Two cases relapsed， and all of the other cases get osteal confluens. The cobb angle， whichwas 19.8°in average before operation， was rectified to 10.4°after operation. Conclusion： Posterior focus debridement and internal fixation with bone graft have excellent results in treatment of Thoracolumbar Tuberculosis。

[Key words]Posterior focus debridement posterior focus debridement；internal fixation

脊柱结核伴截瘫又称Pott截瘫，发病率占脊柱结核约10%～46%，其中99%发生在椎体，其中胸腰椎结核好发，脊柱结核伴截瘫致残率高，常导致神经功能障碍、脊柱后突畸形等。近十年来我国结核病有死灰复燃之势，结核的外科治疗也渐渐成为骨科领域的热点。对于结核的手术适应症、手术方式一直存在争议，目前主要的手术方式仍采用侧前路病灶清除植骨内固定术，但随着诊疗手段的进步和手术经验的积累，后路手术的开展也逐渐广泛起来，笔者收集了我院2007-2010年胸腰椎结核患者行后路手术治疗的病例21例，效果满意，线报告如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料：2007年3月―2010年8月共手术治疗胸腰椎结核21例，其中男9例，女11例，21-55岁，平均32岁；病程1月-7月；胸椎结核8例，胸腰段结核5例，腰椎结核8例，所有患者均有腰背部疼痛、行走困难，合并腰大肌脓肿5例。单一椎体病变2人，相邻两椎体病变17人，多节段受累2人。脊柱后凸畸形角度（Cobb角）平均19.8°，5例肺部有结核钙化灶，7例伴有截瘫症状，按Frankel分级，A级1例，C级4例，D级2例。所有病例均无肺部及其他部位活动性肺结核。

1.2术前准备：所有患者均行CR拍片、CT平扫及MRI检查，明确骨质破坏及脊髓受压情况并排除全身结核；绝对卧床休息，术前最少进行2周四联或五联抗结核治疗，查血沉均低于40mm/h，无发热等结核中毒症状，身体耐受情况良好。

1.3手术入路及方式：采用气管插管全麻，取俯卧位，腰桥支架支撑，使腹部悬空。采用后正中切口，以病椎为中心，充分暴露病椎及上下椎的椎板及椎弓根钉进针部位，透视确定椎体节段后，植入椎弓根钉，以及病椎数量及椎体稳定情况植入2-4组椎弓根螺钉。以骨刀凿除一侧横突（胸椎敲除肋横关节），经侧方清除变形之椎间盘组织、死骨、干酪样坏死物质及脓液，以刮匙及骨刀清理植骨床，双氧水、生理盐水反复冲洗病灶部位，钉棒预弯至合适弯度后固定钉棒系统，纠正后凸畸形，取自体髂骨（胸椎取肋骨）做整块植骨，固定横连杆，分层缝合伤口，不放置引流管。

1.4术后处理：抗生素使用头孢2-3代及左氧氟沙星两联治疗，前者使用7-9天，后者14天，术后绝对卧床，继续4联抗结核治疗，加强营养支持，复查血常规、肝肾功能，术后拍片均示椎弓根钉棒系统位置良好，椎体高度基本恢复。绝对卧床3月，术后第二天开始下肢功能锻炼，3周后开始腰背肌功能锻炼。

2结果

术后随访12～32个月，平均18个月。患者手术切口一期愈合17例，4例术后1-3月结核窦道形成，行清创、引流、理疗等其中三例2月内愈合，2例复发行侧前路病灶清除，其余植骨均获骨性融合，融合时间3～7个月，平均4.5个月，无内固定松动、脱出及断裂，伴神经功能障碍者术后6月均恢复，Frankel分级D级1例，E级6例。术前Cobb角19.8°，术后Cobb角10.4°，平均矫正9.4°。除1例窦道形成继续换药、2例复发行侧前路病灶清除术外，其余18例6个月内均达结核愈合标准，治愈率为85.7%。

图1一例术前MRI及x片

图2术后x片

3讨论

3.1近年来胸腰椎结核发病率由逐渐上升的趋势【1】，许多患者早期因腰痛为主要症状被误诊为腰肌劳损或腰椎间盘突出症，直至椎体严重破坏、出现神经症状才确诊，失去了保守治疗的机会。目前对脊柱结核的治疗的关键是：早期诊断，正规抗结核化疗；出现椎体破坏影响椎体稳定性、出现严重后凸畸形及压迫神经时需尽早清除病灶，消除疼痛，解除神经压迫，恢复脊柱稳定性【2】。清除病灶、矫正畸形及坚强内固定是外科手术的要点。目前的手术方式主要有前路、后路或前路病灶清除后路内固定术。前路手术暴露充分，病灶清除较彻底，尤其对腰大肌脓肿清除较彻底，但手术难度大，副损伤较多，且有将结核引出胸腹腔的危险。Lee等【3】认为通过单纯后路手术即可达到清除病灶组织、解除压迫、恢复脊柱稳定性的要求。单纯后路内固定无不接触病灶部位或与病灶部位接触极少；纠正后凸畸形更有效；更符合生物学固定要求，因此，大大增加了植骨融合的成功率。

3.2注意事项：（1）术中操作应根据具体情况决定是否打开椎管：如脓肿为进椎管，打开椎管操作相当于人为将结核病灶引入椎管，增加了病情的复杂性。（2）结核的治疗最终是靠药物治愈，手术只是辅助治疗手段，术前必须进行足疗程全身抗结核治疗[4]，术中将可操作范围内可清除之死骨、干酪样肉芽肿、椎间盘组织及脓液清除，对于部分变性之椎体骨质需尽量保留，也不能为了清除脓液扩大创口，但术中需检查骨质稳定性，对不稳定部分需尽量去除，并使用双氧水反复冲洗。（3）如合并巨大腰大肌脓肿或三个以上椎体的严重破坏，不主张单纯使用该方法。

参考文献：

[1]马远征，胡明.脊柱结核外科治疗的探讨[J].华骨质杂志，2005，25（1）：68-73.

[2]郭立新，马远征，陈兴等.脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估.[J].中华骨科杂志，2008，28（12）979.

[3]Lee J S， Moon K P. Posterior lumber interbody fusion and posterior instrumentation in the surgical management of lumbar tuberculous spondylitis[J]. The Journal of bone and Joint Surgery， 2007， 89-B（2）： 210-214.

[4]罗卓荆，马宏庆，陶惠忍，等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要[J].中华骨质杂志，200727（9）：669-670.

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