股骨转子间骨折四种手术方法比较

【摘 要】目的：探讨不同手术方法治疗股骨转子间骨折（IFF）的效果。方法：采用四种治疗方法治疗股骨转子间骨折58例，对比分析手术情况、适应证及优缺点。结果：58例骨折治疗均满意，采用空心拉力螺钉，DHS及解剖钢板固定关节功能优良率较高；人工髋关节置换具有操作简单，手术时间短；术后可早期活动。减少了长期卧床并发症。结论：四种治疗股骨转子间骨折的手术方法各有利弊，在选择手术方式时，应针对不同的骨折类型、综合患者的全身状况，选择合适的方式。

【关键词】股骨转子间；骨折；空心拉力螺钉；DHS；解剖钢板，人工髋关节置换

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0552-02

股骨转子间骨折（IFF）是指发生于小转子水平之上至股骨颈基底部的骨折，常见于老年人。目前，对股骨转子间骨折如果没有严重的内科疾病多主张手术治疗。作者自2009年1月～2011年3月，分别应用空心拉力螺钉、DHS及解剖钢板、人工全髋关节置换四种不同方法治疗股骨转子间骨折58例，现报告如下。

1 临床资料

本组资料58例，按改良Evans分型：I型15例，II型19例，Ⅲ型8例，IV9例，V型7例。其中男31例，女27例，年龄37-93岁，平均61.9岁。左侧30例，右侧28例；自己跌倒摔伤41例，车祸伤8例，坠落伤5例，重物砸伤4例。受伤至手术时间为3～11天，平均5 天。

1.2 手术方法

DHS固定9例：在硬膜外麻醉或全麻下，取髋关节外侧切口，显露骨折端，行牵引复位后，先以克氏针临时固定。向股骨颈内打入导针，理想位置为前后位略低于股骨颈中心，而侧位处于股骨颈中心[1]。沿导针拧入股骨颈空心拉力螺钉，将钢板套筒套入拉力螺钉，使钢板与股骨外侧面贴合，然后逐个打孔，拧入螺钉。

空心拉力螺钉固定7例，手术在硬膜外麻醉或基础+局麻下进行，透视下牵引复位满意后固定患肢，并以1枚克氏针临时固定骨折端。以自制导向指示针[2]等方法确定前倾角，取股骨大转子下2～4 cm为穿刺点，先向股骨头内钻入1枚导针，术中C型臂X线机透视，见位置满意后，再取2枚导针从股骨大转子下平行于第1枚导针打入。行空心钉固定3枚导针位置在股骨颈内呈等腰三角形。

解剖钢板固定9 例。将解剖钢板置于股骨外侧面并以持骨器固定，先于骨折远端打孔，拧入2枚螺钉，然后将导针打入股骨颈，C型臂X线机透视见正、侧位位置均满意后，向股骨头内打入3枚松质骨螺钉（呈倒三角形并位于股骨头软骨下5-8 mm），远折端再拧入其余螺钉。术中透视见骨折复位满意，钢板固定可靠，放置引流管，缝合切口。

人工髋关节置换术33例，其中双极头人工髋关节置换术10例，人工全髋关节置换术23例。

2 结果

本组均获随访，随访时间0.5～3年，平均1.8年。骨折愈合时间6～13个月，平均10个月。四种手术方法比较，空心拉力螺钉固定的手术时间、术中出血量最少。DHS及解剖钢板固定的关节功能优良率较高；人工髋关节置换术后病人生活影响最小，下床活动最早，关节功能优良率最高。但是人工髋关节置换术后病人远期并发症未发生，存在二期翻修问题。

表1 股骨转子间骨折四种手术方法各项观察指标情况

3 讨论

空心拉力螺钉内固定具有手术创伤小、时间短、出血少、操作简便、费用相对较低等优点。本组研究显示空心拉力螺钉固定的手术时间、术中出血量最少，但其抗剪力差，要求患者在骨折未愈合前不允许患肢完全负重。本组2例因下地早而导致髋内翻。因此，空心拉力螺钉仅适用于年龄较大，有内科疾病不能耐受大手术创伤，股骨大转子外侧皮质完整的Evans I型及部分Ⅱ型骨折患者。

动力髋使骨折断端持续地、动态地轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面，使骨折早期愈合。但对于股骨小转子离断的转子间骨折，股骨距的压应力传导中断，导致过多的压力作用于钉棒结合处。 其应力可较小转子完整时增大1倍，极易引起钉棒疲劳性断裂，发生再骨折，这在内固定早期常见，失败率较高[3]。DHS固定失效的主要原因有：①头钉穿透股骨颈；②头钉和侧板拔出：③头钉自滑槽滑出和侧板折断等。因此，考虑DHS主要适应证为股骨距内侧皮质连续的稳定性转子间骨折。对股骨上端内侧有缺损的骨折，尤其是小转子明显移位者，应尽可能予以复位后选用解剖钢板固定。本组l例因术前考虑不周，术后钢板向内滑移。头钉部分脱出滑槽。笔者经回顾总结认为，DHS不宜用于EvansⅢ、Ⅳ型骨折，股骨内后壁缺损缺乏支撑、股骨外侧皮质被骨折线累及或大转子处呈冠状面骨折者及V型股骨转子间骨折。

解剖钢板内固定，解剖钢板与骨折部位解剖形态相吻合，能使骨折达到解剖复位，从而固定牢固。钢板近端3个松质骨螺钉孔呈品字形排列。固定股骨头颈时可有效防止旋转。将股骨干和股骨颈三维整体固定，同时较细的松质骨螺钉也避免了粗大头钉对股骨头颈部血运的破坏，也降低了术后股骨头坏死的发生率。解剖钢板由于钢板强度好，又有较好的韧性，也有效降低了应力过度集中、疲劳骨折的发生概率。文献报道对股骨转子间骨折的手术治疗过程中，特别强调对小转子骨折块的复位[4]。笔者认为解剖钢板适合大多数类型转子间骨折。其不足之处是手术操作时间长，出血较多，且克服剪切力差，不能早期下床及负重活动。

人工髋关节置换人工髋关节置换对股骨转子间骨折疗效肯定。尹东等[5]对168例不稳定型IFF患者中43例采用DHS。26 例采用PFN，99例采用THA分别治疗，对比研究后认为：THA 有以下优点：①操作简单，手术时间短；②术后可早期负重活动，减少了并发症；③可避免二次手术取出内固定。但需严格掌握手术适应证：①年龄大于75岁，②不稳定的粉碎性IFF患者，③伴有严重骨质疏松内固定达不到固定效果者。正如吴海山[6]所说：治疗IFF，内固定仍然是首选的治疗方案，人工髋关节置换应严格掌握手术适应证。

参考文献：

[1] 张纯，贺西京，协宾尚，等.老年不稳定性股骨转子间骨折动力髋治疗的疗效分析[J].中国骨伤，2005，18（4）：196一197.

[2] 王礼跃，李涛，廖慧娟，等.自制导向标示针在股骨颈及转子间骨折手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：335―336.

[3] 周中，谢林，江宁，等.DHS结合TSF。治疗股骨转子间不稳定骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：525―526.

[4] 张琦，吴德文，袁泉，等.股骨转子间骨折再手术原因分析及对策[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（5）：346―347.

[5] 尹东，郑秋坚，刘斌，等.DHS、PFN与THA治疗股骨转子间骨折的临床比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：298―301.

[6] 吴海山，科学审慎对待人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：769