病因不明重症肺炎1例临床分析

1　资料

患者，男，62岁，农民。发热，呼吸困难15　d。15　d前患者无明显诱因出现畏寒、发热，无寒战，体温最高达38.4℃，发热无规律，咳嗽，有少量白色黏痰，稍觉呼吸困难。当地卫生所查血常规WBC　14.9×109/L，予头孢类及喹诺酮类抗生素静点6　d无效。7　d前复查血常规WBC18.7×109/L，胸片显示“双肺渗出性改变，肺纹理增粗增重，左侧肋膈角欠锐利”。随即予亚胺培南西司他丁及莫西沙星抗感染治疗。3　d前呼吸困难加重，气促，紫绀，复查胸片显示“两肺渗出较前明显增多，呈网状、结节状阴影，弥漫性分布”。　于2010年10月13日住院。既往有2型糖尿病史12年，无烟酒嗜好。入院体格检查：T　38℃，P　92/min，R　31次/min，BP　115/78　mm　Hg，口唇紫绀，球结膜水肿，浅表淋巴结未触及，双肺未闻及干湿啰音，肝脾肋缘下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。胸部CT提示：双肺多发磨玻璃影及纤维索条状影，胸膜下及左肺为著，可见支气管充气征。实验室检查：外周血WBC16.19×109/L，中性粒细胞79.9%。动脉血气分析显示：pH　7.48，PaCO2　29.0　mm　Hg，PaO240.4　mm　Hg。血沉36　mm/h，C反应蛋白51.9　mg/L，乳酸脱氢酶358　U/L，羟丁酸脱氢酶333　U/L，血清G试验838.2　pg/ml，阳性；血清抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体等免疫指标均阴性；尿军团菌抗原、血军团菌抗原抗体、支原体抗体及各种病毒抗体均阴性；外周血淋巴细胞亚群正常；痰培养及支气管肺泡灌洗液培养无细菌生长；支气管肺泡灌洗液未找到孢子菌，肺孢子菌PCR阴性；咽拭子新型病毒H1N1核酸检测阴性。入院诊断：①社区获得性肺炎：a.病毒性肺炎；b.疑诊特发性间质性肺炎。②呼吸衰竭。立即予以气管插管机械通气，更昔洛韦抗病毒治疗3　d，无效，加用甲泼尼龙80　mg/d，4　d，仍无效，病情进展。在此基础上又加用足量抗生素治疗5　d，患者体温趋于正常，PaO2/FiO2下降，但胸片提示肺部浸润阴影无改善。于住院治疗11　d后转省医院进一步治疗。省医院综合病史认为患者肺部浸润影进展较快，CT提示双肺多发磨玻璃影改变，血清G试验

阳性，急性呼吸衰竭但肺部啰音不明显，症状与体征不相匹配，考虑肺孢子菌肺炎可能，给予复方甲基异恶唑及糖皮质激素治疗，肺部阴影病变部分吸收，呼吸功能逐渐恢复，未再发热，治疗反应支持肺孢子菌肺炎的诊断。

2　讨论

依据中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，该患者符合社区获得性肺炎诊断标准，属于重症肺炎，有呼吸衰竭。其病因分析，患者肺部影像学表现为间质性肺炎改变，多种抗菌药物治疗无效，可排除典型肺炎及狭义非典型肺炎，无疫区疫水接触史，排除虫媒及动物源性肺炎，诊断应集中在病毒性、非感染性及真菌性肺炎上。患者虽有糖尿病，但是外周血T细胞亚群正常，无免疫抑制剂及激素使用史，没有明确的免疫抑制存在，支气管肺泡灌洗检查及孢子菌PCR检测阴性，病变进展较快，不支持社区获得性真菌性肺炎诊断。所以入院早期并未进行抗真菌的治疗。同时，由于基层医院对少见的孢子菌肺炎缺乏认识，治疗经验不足，过于相信辅助检查，从而一定程度上延误了诊断和治疗。由本病例分析可以看出，首先，社区获得性肺炎仍是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，世界各国都有较高的发病率和死亡率。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，提供了全面、系统规范的诊治策略，提供了合理、科学的诊治方案，非常适合大多数就诊于初级保健医生，基层医院医师和急诊医师的社区获得性肺炎患者。其次，对社区获得性肺炎患者根据当地病原菌流行病学资料和耐药性情况、患者的病情及自身免疫状况、所处的医疗场所、采取初始经验性抗生素治疗仍十分重要。第三，社区获得性肺炎的病因诊断对呼吸科医师来讲，仍然是很大的挑战。虽然多数患者能够在基层医院获得成功的救治，但一些病情重、进展快需收入重症监护病房治疗的重症肺炎患者病死率仍高达20%。因此，社区获得性肺炎的诊断还是主要需要依靠临床医师综合分析病史、流行病学史、体格检查、实验室检查及影像学特征，进行相应的鉴别诊断。这将使患者获得早期的诊断和更早的获得针对性治疗，有助于改善预后并使患者受益。