构建科学有效的反保险欺诈机制

从保险业的历史看，保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下，随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的发展，保险欺诈也呈现出复杂化、专业化、团伙化、虚拟化等特征，防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的一个重要组成部分。但从中国保险业发展的进程来看，防范保险欺诈风险工作起步较晚，目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制，已成为行业亟需解决的问题。

保险欺诈的成因分析

（一）公司内控薄弱，缺乏有效的风险识别技术和管控机制，是保险欺诈案件多发的诱因。一是大多数公司未明确专门的机构负责反欺诈工作。一方面，由于保险欺诈种类较多，既有假冒公司之名的“假保单”案件，又有业外人员诈骗的“骗赔案”，还有内部人员为违规经营而缮制的假赔案；另一方面，保险欺诈案件涉及的环节多、链条长，而大多数公司的承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面还基本属于“单兵作战”，没有形成统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出”的经营理念在一定程度上制约了公司反欺诈工作的开展。大部分保险机构在承保阶段对重复投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息审核不严，导致人为损害保险标的、损害人身安全等骗赔的几率增加。三是缺乏必要的风险识别技术支持，导致保险公司在核保核赔过程中，对道德风险不能及早识别。一方面，由于全行业在核算保核赔环节缺乏查询公民身份等信息系统的支持，在车险、健康险骗赔案件中，不能及时查证机动车辆和驾驶证、医疗就诊等方面的信息，导致一些诈骗团伙长期作案；另一方面，尽管公司核保核赔实现了分级管控，但很多保险公司尚未配备专门的反欺诈信息识别系统，无法及时有效识别可疑欺诈案件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗赔，损害公司利益；销售人员诚信管控薄弱，少数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活动。

（二）惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发形势，不利于刑事司法和行政执法的查处，是保险欺诈案件的外因。一是立案难。一方面，因保险单证未纳入“有价单证”或“重要空白凭证”的范畴，致使一些“假保单”案件难以立案。《刑法》第177条、第178条等条款，对伪造、变造银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的“假单证”行为都有明确的立案追溯标准，但对“假保单”的立案追溯标准没有明确。公安机关认为保单不属于金融票证，不予立案；另一方面，因保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手段形成的既遂犯，对于其他行为主体、采取其他手段、未取得赔款的保险诈骗行为，公安机关一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证”，但是在某些案件，尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈的案件调查过程中，保险监管机构进行调查取证时经常会遇到很大阻力，往往要争取当地公安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪”一项，相关的罪名也很少，许多破坏保险管理秩序的行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构”和部分“假保单”案件。特别是在少数“假保单”案件的量刑上，一些单纯制造假保单而缺乏证据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪，多数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计算犯罪数额，以致此类危害国家保险管理秩序的行为难以准确量刑。

（三）缺乏行业信息共享平台和协作机制，为保险欺诈“创造”了一定的作案空间。一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查询平台，行业信息化建设水平不能满足打击保险欺诈活动的需要，不利于防范超额保险、重复投保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共享方面，除少数省份建立了车辆信息平台外，大部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各自客户和标的信息，恶意投保人可能通过更换保险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处于相对独立的状态，行业内部信息共享较低，类似的“黑名单”和综合评估信息没有在同业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公司内部核查发现，通过行业信息共享发现的极少。

（四）保险消费者识假防假能力意识不够，为保险欺诈提供了可乘之机。一是保险消费者的保险知识相对匮乏，对保险产品的属性、条款不熟悉，投保观念不成熟，过度关注投资回报和收益率，投保理念偏离了保险的核心保障功能。如一些保险消费者容易受到高息利诱，给制售假保单的犯罪分子可乘之机。二是保险消费者对所购保险产品真伪分辨不清，不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息，加之造假者的造假技术日益先进，导致上当受骗。三是消费者风险意识差，对利用保险进行诈骗的活动没有防范意识，一些保险消费者甚至随意把个人身份证等重要信息物品交给他人使用，缺乏应有的风险防范措施。

构建科学有效反保险欺诈机制

（一）加强保险机构欺诈风险管理。一是在管理层面，强化董事会、经营管理层对反欺诈的责任和义务，增强公司治理层面的反欺诈风险意识。二是在操作层面，制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险管理政策，将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方面。三是在资源配置方面，在组织机构建设、资金配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专项调查等方面，加强对反欺诈工作的投入。四是在内部审计方面，学习借鉴国际反欺诈的经验，建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台，为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立完备、可靠的反欺诈信息系统。

（二）建立行业反欺诈合作平台。一是建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共享机制，共享信息包括从业人员不良记录，投保人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三方的欺诈信息等。二是建立反欺诈专项资金，用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。

（三）完善行政执法和刑事司法的协作配合机制。一是完善案件移交和联合执法工作制度，建立案件联合督办机制，逐步健全与公安司法部门的反欺诈合作机制。二是研究建立行政执法与刑事执法交流互训制度。三是完善与公安、司法、人民银行、工商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制度。四是探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。

（四）加强反保险欺诈的研究与宣传。一是加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流，探索适合行业发展实际的经验和规律。二是积极开展反欺诈区域间合作，稳步推进国际间反欺诈交流，推动构建反欺诈区域监管合作网络。三是针对保险欺诈开展专题教育和公益宣传活动，强化消费者反欺诈的意识和能力。

（五）建立健全惩治保险欺诈的法律体系。一是借鉴国际经验，推动制定反保险欺诈的专项法律、法规或部门规章。二是推动完善有关保险欺诈的立法解释和司法解释，扩大保险诈骗实施主体的定义范畴，重新确认保险诈骗犯罪要件和量刑标准，提高犯罪成本。

（作者系中国保监会稽查局巡视员）