腹腔镜下直肠癌根治术的护理配合

【摘要】 目的 总结在腹腔镜下直肠癌行根治手术的配合经验与护理体会。方法 对2012年01月～2013年08月期间152例患者在全麻下行腹腔镜直肠癌根治手术配合进行回顾性分析；强调做好术前访视， 与患者沟通交流， 进行心理支持与护理；做好手术器械准备， 与麻醉医师积极配合全麻诱导、动静脉穿刺；与手术医生配合默契， 术中密切观察手术操作步骤， 做好手术配合， 提高工作效率，是此类患者手术护理的重点。结果 本组所有患者均顺利完成手术操作， 术毕送麻醉恢复室（PACU）苏醒或重症监护病房（ICU）进一步监护治疗；术中发生皮下气肿7例， 未作特别处理自行缓解；术后并发症少， 均康复出院。结论 手术室洗手护士和巡回护士术前做好各项环节充分准备， 了解医生的习惯， 熟悉手术步骤， 积极有效地配合， 有利于提高效率， 缩短手术时间， 使手术顺利成功。

【关键词】 腹腔镜；直肠癌根治术；护理；手术配合

腹腔镜下直肠癌根治术是近些年来医院普遍开展的微创手术， 具有创伤小、痛苦轻、出血量和并发症少、患者恢复快、住院时间短等优点， 是一种安全的手术方法。厦门大学附属第一医院自2006年开展腹腔镜下行直肠癌根治术， 取得满意的疗效；现将本院2012年01月～2013年08月期间实施了此类手术152例的护理配合体会报告如下 。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组152例， 男95例， 女57例；年龄45～78岁， 平均（59±10.2）岁；体重44～82 kg， 平均（55±12.5） kg。所有患者术前均行胸片、B超或CT、MRI、肠镜及病理检查等确诊为直肠癌， 均无脑、肺、肝、骨转移， 无严重心肺脑功能障碍及出凝血功能障碍。具有腹腔镜直肠癌手术的适应症。

1. 2 麻醉方法 开放患者前臂静脉输液， 协助麻醉医师行气管插管全麻、有创动脉血压及中心静脉穿刺输液， 常规监测SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。

2 手术配合

2. 1 术前准备

2. 1. 1 患者准备 术前访视， 巡回护士术前1 d访视患者， 查阅病历， 与患者沟通交流， 评估了解病情、术式、肠道准备情况、药物过敏史， 向患者及其家属说明腹腔镜手术的特点及相关注意事项， 简单介绍手术室的环境及工友接送患者入手术室的程序， 指导术中要采用的， 耐心细致地做好患者及其家属心理护理工作， 缓解恐惧心理及紧张、焦虑的情绪， 有助于患者情绪稳定， 增强对手术的信心， 能积极主动地配合麻醉手术， 以良好的精神状态迎接手术。研究显示， 心理干预有助于帮助肿瘤患者改善情绪， 提高生存质量， 延长生存时间[1]。

2. 1. 2 手术器械和仪器的准备 腹腔镜手术器械成套设备、高频电刀、专用超声刀、CO2气罐、CO2气腹机、冷光源、显示器、可吸收钛夹， 荷包钳及荷包线、腹腔镜直线型切割吻合器、一次性管型消化道吻合器等各型吻合器、缝合器；术前1天逐一检查确保仪器、器械的灭菌效果及工作状况良好， 按手术医生手术操作习惯的要求， 将仪器设备放置于术者便于操作的位置；检查各仪器设备的性能是否完好， 熟练掌握器械、仪器设备的使用方法。此外还要常规准备开腹术式器械及用物一套备用。准备膀胱截石位的腿架、垫、约束带、腘窝软垫、气圈垫、肩托等。

2. 2 术中配合

2. 2. 1 台下巡回护士的配合 ①依照手术室接送患者制度严格查对， 热情接待入室患者， 仔细核对患者姓名、床号、手术部位及术前用药、抗菌素等， 经查对无误后建立外周静脉通路输液。②患者采用头低脚高膀胱截石位， 架好腿架， 在患者清醒的配合下， 将两腿架在垫有乳胶的软垫上处于水平位， 患者可根据自身舒适度及耐受能力适当调整腿架高度， 用约束带将两腿固定[2]， 腘窝处放置软垫防止皮肤压疮；患者双腿分开一定角度， 以便术中充分暴露手术野；将肩托固定放置于患者两侧肩部， 防止身体移位。③积极配合麻醉医师行气管插管全麻、深静脉穿刺和桡动脉穿刺， 便于循环监测和保证输液通畅。患者因患有胃肠肿瘤导致长期胃肠功能紊乱， 加之术前禁食禁水、口服泻药、不显性水分丢失等可引起血容量不足， 术中需酌情扩容以维持血容量稳定。④术中保持尿管通畅， 定时观察尿量及颜色， 统计好尿量， 及时报告麻醉医生。⑤安装并检查各个仪器设备， 将仪器摆放在合适的位置并与手术台上的器械连接好。⑥手术结束后， 协助麻醉医师搬运患者时， 做好搬运中输液管道的护理， 注意安全， 安返PACU后做好交接班工作。

2. 2. 2 台上器械护士的配合 ①提前20 min洗手铺台， 做好腹腔镜特殊器械及各种相关物品的准备， 安装手术器械并检查器械是否完整， 熟悉腹腔镜器械的用途和使用及手术步骤， 以便与术者熟练配合手术操作；与巡回护士认真清点器械、纱布、缝针。②术者常规直肠癌手术消毒后协助铺单， 正确连接管路并固定牢靠， 用碘伏棉球擦拭镜头以防止因镜头表面和腹腔内温差产生雾气， 造成视野不清， 影响操作。③协助术者建立气腹， 酒精纱布消毒后递给术者两把巾钳夹起腹壁， 递上尖刀片在脐上缘切开皮肤小口， 10 mm的Trocar穿刺鞘， 连接CO2气腹机输入管建立气腹， 压力10～12 mmHg放入腔镜观察， 气腹满意后， 协助术者在患者左右两侧麦氏点及脐旁右侧约4 cm处分别置入10 mm、10 mm、5 mm的Trocar穿刺鞘放入超声刀及无损伤钳、分离钳开始手术。④待术者分离出肠系膜下动、静脉及直肠周围组织， 在肠系膜动脉根部游离出血管， 护士将钛夹给术者上钛夹定位；术者游离肠管、近端肠管和离断系膜、分离盆腔、清扫淋巴结， 在腹腔内用直线切割缝合器切断直肠， 而在腹壁开一个小切口并用无菌塑料保护袋保护切口， 将游离好的直肠远侧断端拖出， 术者用手术刀切除有肿瘤的肠管及淋巴结， 近端肠管残端用荷包缝合线缝荷包并固定好置入的吻合器钉座，扎紧后放回腹腔， 缝合小切口重建气腹， 术者将扩肛后自插入吻合器手柄，对合吻合器钉座， 完成直肠-结肠端端吻合。⑤仔细检查腹腔有无渗血， 吻合口有无渗漏， 然后用大量温蒸馏水+5-Fu冲洗腹腔， 放置引流管， 关闭气腹管， 放出腹腔内气体， 取出穿刺鞘， 与巡回护士逐一清点器械、纱布、缝针、敷料无误后缝合伤口， 关腹后再次清点物品数目。

2. 3 术中注意事项

2. 3. 1 此类手术时间长， 手术室温度低、术中输液腹腔液体冲洗使身体热量丢失多， 易致深部体温降低；抑制了体温调节中枢， 降低寒战的阈值和血管收缩阈值[3]， 可导致术后寒战。应在全麻后给患者留置肛温探头监测体温， 根据手术进程及时调节室温， 常规用42℃蒸馏水冲洗， 必要时使用电热毯进行体表保温， 能明显减轻寒冷感， 减轻术后寒颤的发生。

2. 3. 2 CO2气腹时气压过高及时间过长对循环、呼吸等影响明显。可造成的血液动力学变化结果是心率、血管外周阻力和中心静脉压的增高， 而心输出量降低[4]， 并影响通气功能， 还可导致皮下气肿等意外事件。巡回护士应调整CO2流量并观察气腹机的压力， 维持腹压10～14 mmHg， 勿超过15 mmHg。

2. 3. 3 用蒸馏水浸泡术中接触过肿瘤的手术器械10 min， 使肿瘤细胞水肿坏死， 避免肿瘤细胞种植。

2. 3. 4 由于此类手术多为老年患者， 而老年直肠癌患者由于身体耐受力较差， 且存在多种慢性疾病， 易导致肺部感染、吻合口漏等并发症[5]。因此， 围手术期细心护理对改善患者预后极为重要。

3 结果

本组所有患者在外科医生、麻醉医生及护理人员的密切配合下均顺利完成手术操作， 术中生命体征基本平稳， 术毕送麻醉恢复室（PACU）苏醒或重症监护病房（ICU）进一步监护治疗；术中发生皮下气肿7例， 未作特别处理自行缓解；术后并发症少， 无皮肤压疮， 心、脑、肝、肾等重要器官功能正常， 均康复出院。

4 讨论

4. 1 重视患者的心理护理 手术前患者心理健康水平是影响手术效果及术后康复的一个重要因素， 根据患者的心理状况应进行心理护理。针对患者均存在较严重的焦虑恐惧心理， 巡回护士应对患者进行解释和安慰， 态度亲切， 语言通俗易懂， 减轻患者的不良心理， 帮助患者保持稳定的情绪和良好的精神状态[6]。巡回护士术前1 d应访视患者， 与患者沟通交流， 减轻患者紧张、恐惧心理， 使患者以平静的心态迎接麻醉和手术， 顺利平稳地度过围术期。

4. 2 做好手术器械准备， 与医生配合默契 腹腔镜手术较复杂， 各器械设备较为精密贵重， 器械护士和巡回护士注意力高度集中；术前巡回护士需准备好并能够熟练连接和使用相关各种仪器设备；由于操作技术要求较高， 器械护士熟练掌握超声刀、钛夹、切割器、吻合器等仪器的性能及使用方法， 了解直肠癌根治术的解剖知识， 熟悉手术步骤， 准确无误传递器械、物品， 缩短手术时间以确保手术顺利进行。

4. 3 注意保护患者防止发生褥疮等并发症 由于此类手术采用膀胱结石位， 手术过程中， 摆放合适及保护患者皮肤完整性非常重要；预防压疮是手术护理的重点[7]， 因此接触患者床单要平整， 需放置软垫防止骶尾部骨突处压疮；脚架腘窝处放软垫， 避免压迫时间过久导致腓总神经损伤；妥善固定肩部， 头垫头圈， 避免皮肤受压。

4. 4 严格执行无菌、无瘤操作原则， 防止感染及瘤细胞种植 由于手术时间长， 为避免感染， 术中应加强无菌观念， 严格无菌、无瘤操作规程；器械护士要始终保持无菌区整洁， 暂时不用的物品用无菌单覆盖， 减少长时间暴露在空气中；若手术中被盐水或血液浸湿应及时更换， 确保手术区的无菌状态；腹腔镜操作器械及切口处有肿瘤细胞， 其直接污染可导致肿瘤细胞播散[8]， 故注意加强无瘤操作， 可采取离断肠管前， 应先保护性隔离切口与其他组织， 以避免或减少肿瘤细胞种植转移；关腹前用含5-Fu的温馏水冲洗创面、腹腔等措施， 对提高预后及延长无瘤生存期更为重要。

参考文献

[1] 张凤坤.心理干预在低位直肠癌患者应用中的效果分析.中国民康医学， 2011，23（7）：865-867.

[2] 戴 博.妇产科腹腔镜手术在麻醉前进行摆放的探讨.中华现代护理学杂志， 2009，29 （1）：33..

[3] Talke P， Tayefeh F， Sessler DI， et al. Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold，but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds. Anesthesiology， 1997， 87（4）： 835-841.

[4] 王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医学科技出版社， 2001：373.

[5] Manchon-Walsh P，Borras J-M，Espinas J-A，et al. Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Catalonia（Spain）： clinical audit as a basis for action. Eur J SurgOncol， 2011， 37： 325- 33.

[6] 袁链，张晓明.主动脉弓动脉瘤治疗进展.中华胸心血管外科杂志， 2006，22 （6）：427.

[7] 夏水叶，张盈盈，刘文燕.妊娠37周行剖宫产术及主动脉夹层动脉瘤修复手术的配合.中华护理杂志， 2012，4（47）：351-352.

[8] 张贵年，黄顺荣，冯泽荣，等.腹腔镜胃癌根治术24例报告.中国微创外科杂志， 2010，10（7）：597-599.