两种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

作者单位：256400 山东省桓台县骨伤医院

通讯作者：张秀君

【摘要】 目的 比较动力髋螺钉（DHS）与Gamma钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 将在笔者所在科治疗的90例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为两组，其中Gamma钉内固定组（A组）46例，行Gamma钉内固定治疗；DHS内固定组（B组）44例，行DHS内固定治疗，术后随访6～24个月，比较两组的临床疗效。结果 A组优良率为91.3%，B组优良率为77.2%，A组明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 Gamma钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效优于DHS内固定，可以明显缩短手术时间，减少术中平均出血量和术中平均输血量，并且可以有效减少并发症的产生。

【关键词】 股骨粗隆间骨折； 动力髋螺钉（DHS）； Gamma钉； 内固定

随着我国逐渐进入老龄化社会，股骨粗隆间骨折的发病率呈现出上升趋势，约占全身骨折的1.4%，主要是由于老年人骨质比较疏松，并且活动和反应能力也开始下降，各种创伤均可以导致老年股骨粗隆间骨折的发生［1，2］。既往多采用保守疗法进行治疗，但是患者往往合并褥疮和坠积性肺炎等并发症，预后较差。目前学界多倾向于行内固定治疗，常见的内固定方法有DHS和Gamma钉内固定等，笔者所在科于2008年1月～2010年1月分别对两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效进行了比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 90例来笔者所在科就诊的老年股骨粗隆间骨折患者，均有明确诊断。将患者随机分为两组，其中Gamma钉内固定组（A组）46例：男性25例，女性21例，年龄为60～79岁，中位年龄70.9岁；病因：摔伤19例，车祸伤14例，高空坠落伤8例，重物砸伤5例；Tronzo Evans 分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例；合并症：高血压12例，糖尿病7例，慢性支气管炎9例，冠心病8例；DHS内固定组（B组）44例：男性25例，女性19例，年龄为60～77岁，中位年龄70.5岁；病因：摔伤21例，车祸伤13例，高空坠落伤7例，重物砸伤3例；Tronzo Evans 分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例；合并症：高血压11例，糖尿病5例，慢性支气管炎10例，冠心病7例。两组患者性别、年龄、病因等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 术前完善各项检查，仔细分析X线片，掌握骨折情况，若有合并症则请相关科室医师前来会诊，待患者血压、血糖等控制在正常水平后再行手术治疗。A组：行Gamma钉内固定，行硬膜外麻醉，以股骨大转子为中心行髋关节外侧切口，长度为10 cm左右，将股直肌和股外侧股间隙进行分离后显露骨折断端。然后在股骨大转子内上方的梨形窝行开槽扩髓后，打入Gamma钉主钉，直视下对骨折处进行手法牵引复位，随后根据Gamma钉主钉尾部所连接的导向瞄准器沿着股骨颈向股骨头钻孔，打入导针，X线光机确认其位置和长度，将2枚合适长度的锁钉穿入，使骨折端呈“V”形固定，主钉远端根据连接的导向瞄准器横向钻孔拧入2枚锁钉固定，再经X线光机透视证实骨折复位、固定满意后用生理盐水冲洗伤口，彻底止血，留置引流管，逐层缝合伤口［3］；B组：行DHS内固定治疗，采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，并保持患肢外展20° ～ 30°稍内旋位，固定于骨科牵引床上，进行消毒，铺无菌单。采用Watson-Jones切口，暴露大粗隆及其下近段股骨约10 cm左右，在X线光机引导下做牵引复位，复位满意后沿着股骨颈纵轴平行而且位于股骨颈中心处打入定位导针，扩孔，然后拧入合适的空心钉，将合适规格的DHS钢板置入，并用皮质骨螺钉固定，经X线光机透视证实骨折复位、固定满意后用生理盐水冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 密切注意患者的各项生命体征，术后2～3 d， 24 h引流量＜20 ml时可以拔出引流管；进行常规抗感染等对症处理；术后12 h即开始应用低分子肝素钠或者低分子肝素钙5000 IU，皮下注射，2次/d；2周后拆线，3 d后行关节功能锻炼及股四头肌等长收缩，以后根据患者自身情况逐渐加大锻炼强度和关节活动度，并适当的下床活动。随访6～24个月，定期复查X线片，观察恢复情况。

1.4 疗效评价标准 优：髋关节活动正常，无疼痛，生活完全可以自理；良：髋关节活动度大于正常80%以上，轻微疼痛但不影响日常生活和工作；中：关节活动受限，中度疼痛，影响日常生活和工作；差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败［4］。

1.5 统计学方法 利用SPSS 15.0软件包处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。

2.2 两组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量比较 见表2。

表1 两组患者的临床疗效比较（n，%）

注：χ2值为5.44，P＜0.05

表2 两组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量比较

2.3 并发症 A组仅有1例患者出现伤口感染；B组有4例出现伤口感染，3例患者出现内固定松动，经抗感染治疗及对内固定松动患者行二次手术后改善。

3 讨论

股骨粗隆间骨折在临床上多好发于老年患者，然而老年患者具有其自身特点，如果按照传统的保守疗法治疗，长期卧床往往会产生多种严重的并发症，如褥疮、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓等，严重威胁患者的生命安全，治疗时应尽量减少患者卧床时间，使其尽早下床活动。目前，对于老年股骨粗隆间骨折，只要患者无手术禁忌证，手术行内固定治疗应作为首选的方案［5］。

Gamma钉和DHS内固定是两种比较常见的治疗手段。笔者结合本研究结果对两种内固定方法做了比较：（1）本研究中A组优良率为91.3%，B组为77.2%，A组优良率明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要与DHS和Gamma钉自身特点有关：DHS具有静力性和动力性加压作用，其滑动加压作用可以很好地维持骨折端的轴向嵌压，当患肢负重时粗拉力螺钉能够沿着套简滑动而对骨折产生动力性加压作用，同时还能避免穿破股骨头的并发症。DHS不能有效地防止骨折端旋转移位，并且手术切口长，创伤大，很易产生伤口的感染［6］，B组有4例出现伤口感染，3例出现内固定松动。Gamma钉兼具 DHS钉和髓内钉的优点，手术创伤小，属于髓内固定，负重力臂短，可以将负荷均匀地进行传导，另外，髓内主钉的支撑十分稳定，可以克服因小粗隆不能闭合复位所致的支撑力缺损及大粗隆冠状面骨折、粉碎骨折导致的拉力钉在外侧皮质骨上把持力的缺损，因而骨折端很稳定，患者可以更早地进行功能锻炼，进行下床活动，促进髋关节功能尽快恢复。（2）应用DHS治疗的B组平均手术时间、术中出血量及平均输血量都明显高于应用Gamma钉治疗的A组（P＜0.05）。主要是由于DHS不能有效地防止骨折端旋转移位，且术中剥离范围大，手术时间长，出血量多；而Gamma钉内固定术切口小，创伤少，从而节省了手术时间，还最大限度地保护了骨折周围的血运，有利于骨折愈合，同时还减少了出血，使感染的几率大大降低。

综上所述，Gamma钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效优于DHS钉内固定，可以明显缩短手术时间，减少术中平均出血量和术中平均输血量，并且可以有效减少并发症的发生。

参 考 文 献

［1］ Haidukewych GJ, Israel TA,Bery DJ. Reverse obliquity fractures of the inter-trochanteric region of the femur.Bone Joint Surg Am,2001,832-A（5）:643-650.

［2］ 董天华.髋关节外科学.北京：郑州大学出版社，2005：32.

［3］ 邱桂斌,周春晖,赵金伟,等. Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效.河北医学，2010，16（9）：1043-1045.

［4］ 莫子丹,陈鸿辉,梁伟国 等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，1999,5（ 6）:331-332.

［5］ 曾剑文，朱庆生，朱锦宇，等.老年粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义.中国矫形外科杂志，2003，11（18）：1262-1264.

［6］ 于德富, 王栋, 许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较（173例报告）.中国骨与关节损伤杂志,2007, 22（6）:514-515.

（收稿日期：2011-02-24）