基层医院小儿病毒性心肌炎误诊情况分析

资料与方法

1999年1月～2005年10月收治确诊病毒性心肌炎患儿126例，首诊误诊47例，误诊率37.3%。其中个体诊所误诊29例，乡镇卫生院误诊13例，县医院门诊误诊2例，住院部误诊1例，家庭误诊2例。本组男27例，女20例；年龄

临床表现：疲乏乏力、精神弱、食欲不振12例，腹痛、呕吐7例，腹泻10例，面色苍白、多汗6例，发热、咽痛、头晕4例，双眼凝视1例，腿痛1例，胸闷、憋气2例，咳嗽、气急、呼吸困难2例，心前区疼痛、不适1例，眼睑及双下肢水肿伴尿少1例，性格改变1例。心尖部第一心音低钝28例，可闻及第3心音1例，安静时心动过速30例，心律不齐13例，心动过缓3例。

实验室检查：心电图示，ST-T改变23例，频发室早9例，房早6例(其中1例呈二联律，1例多源早搏)，传导阻滞7例，异常Q波1例，室上性心动过速1例。胸片示心影扩大5例，正常42例。心肌酶：CK-MB升高37例，cTnI升高23例，LDH升高41例。外院协助诊断查柯萨奇病毒抗体24例，阳性9例。

误诊情况：误诊为上感16例，胃炎4例，急性胰腺炎1例，肠炎10例，消化不良5例，脱水电解质紊乱1例，肺炎并心衰、支气管炎、哮喘、缺钙、贫血、肋间神经痛、癔病、肾炎、生长痛和腹痛待查各1例。

治疗与转归：47例患儿确诊后经限制活动、卧床休息，积极抗感染、营养心肌及其他对症支持治疗，42例痊愈。3例随访3年遗留有心电图改变但无临床症状，2例于发病数小时或数日内死亡。

误诊原因

家长重视不够和基层医生专业知识匮乏：基层绝大多数从医人员缺乏专业儿科知识，不具备儿科行医资格。家长带孩子看病时对医生的执业范围要求意识又不强，这是造成误诊的主要原因。

对病毒性心肌炎症状、体征的非特异性和多变易变性缺乏认识：由于人体免疫反应差异较大，心肌炎的症状可发生在病毒感染的急性期或恢复期。发生在病毒感染的急性期，心肌炎症状常被全身症状掩盖，缺少特异性，造成临床诊断困难，容易误诊。呈隐匿起病或临床表现不够典型的病例，容易导致诊断上偏位。以心外症状为主要表现，系心肌炎的重型之一，尤以胃肠道症状为突出，此时易误诊为胃炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎和急腹症等，此型病情变化快，很容易出现急性心功不全和心源性休克，甚至猝死。

询问病史不全，体检不仔细，观察病情不认真，未能及时进行心电图和心肌酶的检查。

误诊的防范

注重健康宣教：医院应在门诊大厅和儿科就诊室最显眼的部位，定期出板报和张贴宣传画，加强病毒性心肌炎防病知识的宣传教育。同时，家长应自觉地接受健康教育，使自己对疾病的知识有一定的了解，以利早发现，并及时到正规的专业儿科医疗机构进行早期诊治。

提高基层医院临床医生的技术水平：分析误诊情况，首诊误诊多来源于个体诊所、乡镇卫生院和县医院的年轻医生。为此，各级医生应加强对儿科心血管系统疾病的广泛学习，提高对病毒性心肌炎特点的认识，并学会分析不够典型的病例；同时，应定期举办培训班，提高卫生人员的专业素质，减少误诊、漏诊。

应具有高度责任心，详细询问病史，仔细进行体检，认真观察病情，及时进行相关检查以确诊。

由于小儿难以表述病情，查体不合作，诊断困难。遇到下列情况时，应及时到正规医院做心电图、心肌酶检查，以期早日确诊。①在感冒、腹泻当时或之后，孩子突然变得不愿活动或只有轻微活动也想长出一口气，伴食欲不振、面色苍白、手足发凉之一者；或原来很乖的孩子突然变得言语怒争、脾气暴躁；或诉胸闷、心悸、头晕和心前区不适；或心尖部第一心音低钝，心率增速、减慢及心律不齐。②以急性腹痛为主要表现，虽有腹部压痛，但无手术指征，解痉药物疗效不显著，伴有精神萎靡、面色苍白、乏力、心率增快等。③无诱因出现胸痛，用其他疾病不能解释者。