骨错缝诊治手法浅析

摘要：根据骨错缝的临床特征，分析了骨错缝触诊手法的意义及要领，提出了骨错缝调治手法的临床应用原则。

关键词：骨错缝诊治手法

【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】1008-1879（2012）12-0067-01

骨错缝属中医骨伤学范畴，是指关节面间的微小错移，在史料记载中既非骨折也非脱位，而属于骨缝开裂、骨节间微小错落不合缝等情形，或伴有筋腱滑移从而影响关节功能，其在临床上十分常见。但目前对于骨错缝的诊断及治疗尚未形成共识[1]，笔者谨此试作探讨以就正于同道。

1骨错缝的临床特征

骨缝即骨骼结合部的缝隙，中医称之“骨解”（《素问·骨空论》），王冰注释认为其间或涵纳经络 。在现代骨关节学中骨缝属不动（或微动）关节类，是骨骼之间借助结缔组织、韧带或膜相连的结构，根据其形态分为锯状、齿状、鳞状、翼状及平面或夹和缝等。由于发生骨错缝的程度不同，其相应部位势必有形态和功能的变化，中医谓之为形气之变，这些变化或微或显或可感或可征。因而，在临床上便有了不同的认识，如“骨缝间微有错落”、“骨缝参差”、“骨缝开错”、“骨缝叠出”或“骨缝裂开”等，并或伴现“筋骨缝纵，挛缩不舒”、“腰筋僵硬”、“为肿为痛”，甚则“俯仰不能、疼痛难忍”等[2-4]。

近代有学者[5]认为，中医骨伤中的错位（骨错缝）虽属临实，但X线摄片常不能显示，即或关节间隙有1～2mm的移动，亦不足以提供明确证据，或可统归于“关节功能紊乱症”类。但也有学者[6]根据在对患部施行手法整复时，伴随着关节弹响声发生而出现的舒适感，则肯定了骨错缝的两种情况：一是骨节间正常解剖结构的微小错缝，其改变比半脱位要轻所以在X线片上不能得到反映，但解剖结构病理改变以后影响到生理功能，故出现肿胀疼痛；二是情形较重时的骨缝发生参差不齐或半脱位，在X线片上可以显示，其肿胀疼痛也比较显著。对此，我们认为只要把握骨错缝发生后的表现特征，非必依赖影像学征象，而凭医者的双手触诊亦可作出临床诊断。

2骨错缝的触诊手法

对于骨错缝，唐代蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中记载“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。” 清代吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》明确提出了“若脊筋陇起，骨缝必错，……或因跌仆闪失， 以至骨缝开错，……为肿为痛。”《伤科汇纂》载有“脊背腰梁节节生， 原无脱髎亦无倾， 腰因挫闪身难动， 背或伛偻骨不平。大抵脊筋离出位， 至于骨缝裂开弸……”。凡此均已言明可触诊骨节或椎节等的位置、排列，发现其异常的凸凹不整等。

生理学研究表明，人的视敏度优于手指端的触觉分辨力，但是对于立体形态变化，用手触诊获取的是立体的物象信息，较之x线摄片提示的平面影像信息要丰富。触觉是人的第六感官，具有精确地定位作用。 因此，在躯体发生骨错缝时，就可以通过医生的手感知患者病变局部关节、骨缝、肌肉等的形态、韧度、温度或动度等，作出相应诊断。正如《伤科大成》等所述“骨有截断、碎断、斜断之分， 骱有全脱、半脱之别， 筋有弛纵、卷挛、翻转、离合……”，“虽在肉里，以手扪之，自悉其情。”

骨错缝的触诊手法要点为：指触掌触结合，由轻渐重用力，左右上下对比，筋肉骨节循摸，动态静态兼作。以颈椎小关节错缝的触诊为例，其触诊过程是：医者双手拇指分别置于患者颈部病变处棘突两侧，由皮层渐向下用力，借助指感触摸肌肉有无紧张、棘突有无歪斜、两侧横突是否等长，通过痛点左右上下比较，寻摸肌肉骨节有无改变，并使颈椎稍行屈伸或侧屈活动，即可了解有关错缝情况。在进行触诊检查时，患者应处在放松。必要时可据需要摆放或活动肢体关节在适当。

3骨错缝的调治手法

骨错缝的治疗以手法为首选。《医宗金鉴》云：“或有骨节间微有错落不合缝者……惟宜推拿，以通经络气血也”，即言用舒筋通络按摩法来治疗“筋出槽”与“骨错缝”，同时还提出病变“虽在肉里，以手扪之，自悉其情。手随心转，法从手出……使患者不知其苦”，文中指出了手法调治骨错缝的作用、原则及要领。但在具体施治时，尚需根据错缝部位不同区别对待。

譬如脊柱后关节错缝，其颈椎段的小关节面多呈水平位，易发生关节的不称、不稳，治疗多采用相应的坐位侧屈或前屈微调手法；胸椎段的小关节面多呈额状面，且由于与胸廓相连，在临床上以第2～7胸椎节段相应的肋横关节错缝为多见。当错缝发生后，局部突然疼痛有明显压痛点，并沿病变相应的肋骨向前胸放射，伴有轻度肿胀，旋转活动有不同程度限制，呼吸不畅。临床治疗手法有多种形式，其中较常用的一种是俯卧位扳法：病人取俯卧位， 医者一手掌根置于患处向下按压，另一手握住患者肩头由前向后斜扳，两手交错相互用力配合使患外产生前后活动，当手掌下有错动感时即示关节错位已整复完毕；腰椎段的小关节面呈矢状位，骨错缝常见的部位为第5腰椎至第1骶椎之间，治疗的手法一般有腰部的后伸扳法和侧扳法两种。对于骶髂关节的骨错缝，因其关节面呈耳状分为上下两部，若腹直肌强烈收缩可致髂骨的关节面在骶骨上向前扭转；股后肌收缩可使髂骨的关节面向后扭转亦即作反时针方向旋转；若暴力施于骶骨下部，可使骶骨的关节面向前旋转，而暴力若旋于骶骨上部可使骶骨关节面向后旋转。所以在治疗时，对髂骨前下移位型采用屈膝屈髋法，髂骨后上移位型采用后伸扳手法。

一般在调治骨错缝时，通过对患处施加相应的拔伸（牵引）、拨离，再巧施旋转、按压、斜扳等手法，使偏离的筋腱与错位的骨缝得以矫正，从而达到调节气血、平衡阴阳之目的。这充分体现了中医“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”的理论思想，并贯穿于诊治骨伤疾病的始终。

4关于骨错缝诊疗的评价

关节错缝类伤损及引发的相关病变在临床十分常见，但由于其关节结构及病理变化的特点，在其诊疗方面应加强相关项目的规范性。我们认为诊断上应注重表现与检查结合，明确病变的部位、类型和程度；选择手法时要根据关节的结构与生理特性，合理掌握治疗手法的发力方向、力度及施治，尤其要注意手法操作的安全性；对于相关疗效指标观察及评价标准应该给予规范。

综上，在中医骨伤学中“骨错缝”无论作为病名或病机都是客观存在的，中医的治未病理念要求对此应予重视。在目前暂乏对其影像诊断共识情况下，在临床上充分发掘丰富中医触诊、治疗手法的应用尤显必要。当然，运用先进的技术手段对其加以研究及规范评价，更是不可或缺的。

参考文献

[1]张明才，詹洪生，石印玉，等.“骨错缝、筋出槽”理论梳理[J]：上海中医药杂志，2009，43（11）：59-62

[2]吴谦，等.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2006

[3]钱秀昌.伤科补要[M].上海：上海科学技术出版社，1958

[4]胡廷光.伤科汇纂[M].北京：人民卫生出版社，2006

[5]叶衍庆.魏指薪医师伤科手法应用指征及疗效机制[C]：上海市伤科研究所论文汇编.上海：上海科学技术出版社，1964：53-57

[6]李国衡.“骨错缝、筋出槽”的理论及其临床应用[J]：光明中医骨伤科杂志，1985：14-17