腺苷在心律失常诊治中的作用

腺苷的来源与代谢

腺苷既是腺苷酸的前体，又是其代谢产物。血液中的腺苷来源于3种途径：⑴血小板释放的三磷酸腺苷(ATP)和二磷酸腺苷(ADP)，中性粒细胞释放的单磷酸腺苷(AMP)，以及内皮细胞释放ATP，都可降解生成腺苷。

血细胞和内皮细胞内生成的腺苷，可以通过载体(即核苷酸转运系统)介导的被动转运进入血浆。

来自间质组织的腺苷，可以通过内皮细胞间的缝隙弥散进入血管腔。核苷酸转运系统还能将细胞外的腺苷转运至细胞内，从而使血液和组织液里的腺苷浓度维持在较低水平(0．03～0．15uM)。在细胞内，腺苷被磷酸化，“再循环”成为AMP，也可以脱氨基形成肌苷，最后变成尿酸。内皮细胞具有强大的腺苷转运能力，因而腺苷在血液中的半衰期极短(

腺苷的心脏电生理效应

腺苷受体是一种与G蛋白耦联的糖蛋白，目前已知的有4型：A1、A2a、A2b、A3⑵。腺苷对心肌的电生理效应主要是通过A1受体实现的。心脏的A1受体主要分布于窦房结(SAN)、心房肌和房室结。腺苷作用于受体，导致细胞膜超级化，动作电位时程缩短，这是腺苷的直接电生理效应；⑶此外腺苷和受体结合还可抑制儿茶酚胺和组织胺对腺苷环化酶的激活，降低细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的浓度，从而减弱儿茶酚胺的心脏效应，发挥抗肾上腺素能作用，这是腺苷的间接电生理效应。⑷心室肌细胞上A1受体的密度较小，因此腺苷对心室肌没有直接作用。此外，腺苷与血管内皮和平滑肌的A2受体结合，可产生显著的扩血管效应，扩张冠状动脉，增加冠脉血流，同时抑制血小板的聚集，起到―定的心脏保护作用。下面简要介绍腺苷对心脏的电生理效应。①SAN:静脉快速推注腺苷产生双相心率反应。注射20秒内出现窦性心动过缓，持续10秒钟左右，接着出现窦性心动过速。心动过速反应的发生可能是由于反跳，也可能是因为腺苷作用于颈动脉体化学感受器，刺激呼吸，继而刺激肺牵张感受器，使心率增快。②心房：腺苷可使心房肌有效不应期缩短，易化心房颤动的诱发和维持。③AVN：腺苷减慢AVN内的传导，产生一过性的AVB。此作用不受阿托品的影响，氨茶碱可以纠正腺苷诱发的房室传导减慢。④His－Pukinje系统：腺苷对该系统没有明显的影响。⑤旁道：腺苷对旁道不敏感。

腺苷在心律失常诊疗中的应用

心律失常的诊断腺苷的不应期短，对血流动力学影响小，并且作用部位特异性，因而可用于心律失常的鉴别诊断。适应证：①窄QRS心动过速不能辨别心律失常类型；②宽QRs心动过速不能明确是室速或室上速；③怀疑预激综合征预激波不明确：④怀疑病窦综合征不能明确。

窄QRS心动过速：腺苷阻断AVN作用确定，能终止需要AVN做折返环路的心动过速。有时，逐渐增加腺苷剂量可以观察到AWN双径路的表现(体衷心电图PQ跳跃)，有助于无创诊断AVNRT。⑸相反，腺苷不能终止心房扑动、心房颤动及各种类型的房速。如果房扑时体表心电图的扑动波不易识别，容易误诊为AVNRT，此时，可用腺苷阻断AVN，出现一过性心室静止，使扑动波变得明显，但随着AVN传导的恢复，心动过速并不能终止，从而使房扑的诊断明确。

宽QRS心动过速：⑹前面捉到，心脏的A1受体主要分布于SAN、心房肌和AVN，而心室肌细胞上的受体密度极低，因此腺苷对室速没有影响。可以终止的宽QRS心动过速多为伴差异传导的PSVT。但腺苷对异丙基肾上腺素诱发的室速也可能有效，影响了其特异性。

预激综合征：对于间歇预激，预激波不明显的患者，尤其是左侧旁道合并房内传导延迟的病人，腺苷减慢房室传导、阻断AVN，使预激波变得明显，便于识别。电生理检查时，心室刺激的同时注射腺苷还可确定旁道的存在，并有助于旁道的定位。少数情况下，腺苷也可阻断有递减特性的房室旁道和房束旁道的Mahaim纤维。⑺

病态窦房结综合征(sss)：临床上常用的诊断方法是通过食管调搏或心内电生理检查来测定窦房结恢复时间(SNRT)和校正的窦房结恢复时间(CSNRT)，敏感性和特异性分别为70％和95％。采用静脉注射腺苷(0.15mg/kg)的方法，测定腺苷校正的CSNRT(即给药后延长的窦性周期和基础窦性周期之差)，如>550毫秒则诊断SSS，敏感性和特异性可达80％和97％，且系无创检查，操作简便。⑻

心律失常的治疗 腺苷可使细胞膜超极化，拮抗儿茶酚胺的作用，可减慢AVN传导，因此腺苷可用于治疗折返性窦性心动过速、AVN参与折返通路的PSVT，以及腺苷敏感性室速，对各种房性或多数室性心律失常不敏感。适应证：①阵发性室上性心动过速的首选药物，包括合并旁道的预激综合征：②窦房结折返性心动过速；③宽QRS波心动过速，怀疑为室上性心动过速伴差异性传导，不能明确诊断；④由cAMP介导的触发活动所致的室性心动过速：⑤已有资料显示，推注腺苷时胎儿监测未发现任何不良反应。对于儿童，腺苷与异搏定疗效相似，但腺苷起效快，作用时间短，引起有临床意义的血流动力学改变较少。因此，如迷走刺激失败，腺苷可作为孕妇和儿童PSVT治疗的首选药物。

窦房结(SAN) 腺苷使细胞膜超级化，拮抗儿茶酚胺对起搏电流的作用，从而减慢窦性心动过速，还可终止窦房结折返性心动过速。

心房 腺苷不能改变心房扑动、心房颤动和房内折返性心动过速的心房肌激动周长，囚此不能终止上述心律失常。少数情况下，可短暂抑制自律性升高所致的房性心动过速。近来有报道提示，发自终末嵴-SAN、局灶起源的房速可能对腺苷敏感。

AVN 腺苷几乎可终止所有AVN参与的折返性室上性心动过速，包括AVNRT、AVRT。由于可作用于有递减传导特性的旁道，腺苷还能终止这类旁道参与的持续界区反复性心动过速(PJRT)。

His-Purkinje系和心室 多数室性心动过速(VT)对腺苷不敏感。除了由cAMP介导的触发活动所致的VT，这类VT常由于运动或儿茶酚胺刺激诱发，推测儿茶酚胺是其发病机制，因此对腺苷高度敏感。

剂量和用法

腺苷有效剂量变化很大，且在血液中代谢极快，半衰期很短(10秒)，因此，其临床效果不仅取决于注射剂量，还依赖注射的速度、部位、心输出量，以及交感和迷走神经的张力。由于缓慢给药的电生理效应不明显，

因此要达到最大效果，必须快速冲击给药，并以盐水冲洗。外周给药的心脏效应一般在30秒内出现，中央给药常在10～20秒内见效，持续约20秒钟。常规起始量6mg(中心静脉注入，首剂可用3mg)，1～2秒内推完，继以盐水冲洗残余药物；1～2分钟后如心动过速未能终止，再快速推注12mg；必要时可重复1次12mg的剂量，或直接给予最大剂量18mg。体重

不良反应及处理

腺苷半衰期短，不良反应多轻微，持续时间短，停止注射后多在1分钟内自行消失。最常见的即刻不良反应包括面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感。发生率约80％，但大多没有严重后果，通常不需要干预。快速推注腺苷后常可见到窦性停搏、窦性心动过缓和一过性心室静止，但一般发生短暂，没有临床意义，但对已知SSS的病人，应谨慎用药。此外有些患者可出现房早、室早，有时早搏可重新启动折返性心动过速而影响了临床效果。少数患者诱发出房扑或房颤，一般有自限性，但有时可使心室率>200次/分，须紧急电复律。

禁忌证

①已知对腺苷有过敏反应者：②明确诊断II度或Ⅲ度房室传导阻滞者；⑧已确诊病态窦房结综合征或有症状的心动过缓；④支气管哮喘、支气管狭窄及严重的慢性阻塞性肺病。

综上所述，腺苷有着广泛的心血管效应，不但可以快速终止PSVT，还可用于许多快速性心律失常的鉴别诊断以及SSS的辅助诊断。在国外，腺苷已作为急诊处理快速性心律失常的常规用药。继续这方面的研究将有助于进一步提高对心律失常的诊断和治疗水平。

参考文献

1 YangS，CheekDJ，We5tfoIIDP，etal．Purinergicaxis in cnrdiac blood vessels． Agonist-mediated release of ATP from cardiacendothelislcells．CircRes，1994，74：40i-407

2 PTedhOlmBB)AhbracchioMP，BurnstockG，etal．Nomenclature and classificaLlon Ofpurlnoeaptors．Pharmac01 Revs，1994,46：143-156

3 Lerman BB， Belardinelli L. CardiacelectrOphysiology of adenosine：Badic andclinical concepts． Cireulation，1991，82：1499―1509

4 VisentinS，WuSN，BelurdinelliL．Adenosine-induced cbangein atrial actlon potential：Contribution of Ca and K currents，Am JPhgsiol，1990，258：1070―1078

5 TebbenjohannsJ，NichausM，KortcT，etal．Noninvasive diagnosis in patients withundocumented tachycardias： value of theadenosine leSt to predictnodal reentranttachycardie J Cardievasc Electrophyciol，1999，10：916-923

6 6riffihMJ，WardDE，LinkerNJ，etal．AdanosineinthcdiagnosisOfbrOadcOmplextachycardia，Lancet，1988，1：672-675

7 Okinshigc K, Coscki Y，Itoh A，et a1．Newelectrophysiologic features and catheterablation of atrioYentricular andutri of oscicularaccessorypathways：evidence of decyemental conduction nnd theanatemicstructurcOftheMahaimpathwsy．JCardiovascElectrophysiol，1988,9：22―33

8 Burnett D,lAbi―Samra F， Vscck JI． Usc ofintravenous adenosine

as a nonlrwaslvodiaenostic tect forsicksinus syndrome． AmHcartJ，1999，137：435-438