剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症32例临床分析

【摘要】 目的 探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症（内异症）的病因、诊断、治疗、预防。方法 回顾性分析32例剖宫产术后腹壁切口内异症患者的临床资料。结果 32例术后病理诊断均符合内异症， 术后随访12～50个月均无复发。结论 腹壁切口内异症的最主要医源性因素是剖宫产， 其发生与个体差异及术中操作不当等均有关， 可根据病史、典型临床表现、超声作出诊断， 首选手术治疗， 必要时于手术前后配合药物治疗。

【关键词】 剖宫产；腹壁切口子宫内膜异位症；病因；诊断；治疗；预防

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.31.042

内异症是指具有活性的子宫内膜组织（包括腺体及间质）出现在宫内膜以外的部位， 异位内膜可累及全身任何部位， 如膀胱、肾、输尿管、脐、肺、乳腺、胸膜， 甚至手臂及大腿等部位， 但绝大多数位于盆腔内， 以卵巢和宫骶韧带最常见， 其次为子宫等。剖宫产术后腹壁切口内异症做为剖宫产术后的远期并发症， 近年来随剖宫产率的增加， 该病的发生率亦有所上升。现将2011年4月～2014年7月本院及吉林大学附属医院收治的剖宫产术后腹壁切口内异症患者的资料进行回顾分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年4月～2014年7月本院及吉林大学附属医院收治的剖宫产术后腹壁切口内异症患者32例， 术后病理均支持本诊断。患者年龄22～43岁， 初产妇25例， 经产妇7例；横切口25例， 纵切口7例， 其中二次剖宫产2例， 发病时间为术后6～32个月， 平均发病时间为术后20个月， 病灶直径1～5 cm。

1. 2 临床表现 32例均为足月剖宫产， 手术切口均为一期愈合， 术后均有不同程度的与月经关系密切的腹壁切口下周期性疼痛， 可触及腹部切口或周围质韧、边界不清且不活动的肿块， 月经期肿块增大， 伴渐进性加重的局部刺痛或肿痛， 经后疼痛逐渐减轻至消失， 肿块缩小， 抗生素治疗无效。超声提示腹壁处边界不规则的低回声肿块， 其内缺少血流信号且无完整包膜。肿块均为单发， 直径1～5 cm， 平均直径3.4 cm， 血糖类抗原125（CA125）检测全部< 35 U/ml。

1. 3 治疗方法 23例患者在连续硬膜外麻醉下、3例在全身麻醉下、6 例在局部浸润麻醉下实施手术， 于病灶边缘外至少0.5～1.0 cm完整切除病灶。术中见病灶均未穿透腹膜， 为防止术后腹壁切口疝， 其中3例因累及筋膜层面积较大行组织补片修补术。见表1。5 例因病灶边缘切除不满意术后即开始给予米非司酮12.5 mg/d口服6个月（术前检查肝肾功能无异常）。

2 结果

32例术后病理诊断均符合内异症， 术后随访12～50个月均无复发。

3 讨论

3. 1 病因病机 内异症的病因现在公认的有转移及转化理论。转移理论包含植入性及侵入性。植入性是指经血逆流种植到局部， 侵入性是指子宫内膜细胞经血液或淋巴转运到局部形成病灶。转化则是指间皮或体腔上皮化生。此外也有诱导学说及遗传学说， 前者认为未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展为子宫内膜组织。遗传学说认为本病有家庭聚集性， 患者一级亲属的发病风险可达无家族史者的7倍， 单卵双胎姐妹发病率可高达75%。巩军[1]认为剖宫产术后腹壁切口内异症与医源性种植有关。剖宫产时子宫内膜细胞散落在腹壁切口并不少见， 但绝大多数并不发生内异症， 子宫内膜细胞必须通过黏附、侵袭和血管生成才能在局部生长， 并引起病变和症状[2]， 内膜细胞的生物学活性、遗传特质以及全身或局部因素如免疫因素、激素影响等是决定是否发病的关键因素， 而不只取决于切口是否被内膜“污染”[3]。有研究显示[4] ， 76%的内异症发生在25～45岁的育龄女性， 少生育或晚生育的妇女发病率明显高于多生育者。

3. 2 诊断 有以下3点即可作初步诊断： 有剖宫产或内膜异位症史；切口下可触及质韧有压痛的肿块；肿块伴有与月经相关的周期性渐进性加重的肿痛或刺痛， 严重者可穿破皮肤， 内容物巧克力样。术后病理组织学检查是诊断内异症的金标准， 病理特点为： 纤维结缔组织增生， 其间可见子宫内膜腺体、间质、红细胞及纤维素， 包含2 种以上成分即可诊断。

3. 3 治疗 因腹壁切口愈合过程中会形成瘢痕， 药物很难渗透到局部发挥作用， 故一经诊断腹壁切口内异症应及早手术， 以免病灶侵及腹直肌、腹膜等部位而增加手术难度， 增加损伤邻近脏器风险。如病灶范围广、边界不清则术前宜给予药物辅助治疗， 以提高手术切除率， 手术应切除病灶边缘外至少0.5 cm的正常组织， 使切缘相对干净， 减少复发风险[2]。病灶切除后局部缺损较大、不能解剖复位者为避免形成腹壁疝宜用组织补片修补。若术中病灶边缘切除不满意， 术后宜辅助药物治疗。本组32例患者均行手术治疗， 其中3例因缺损较大采用组织补片修补， 5例由于病灶边界不清、体积较大致手术切缘不满意， 术后给予米非司酮口服。全部患者术后随访最短1年、最长50个月均未见复发。

3. 4 预防 剖宫产是腹壁切口内异症发生的主要危险因素， 故为降低内异症的发生率， 医务人员应努力做到以下内容：严格掌握剖宫产指征， 大力宣传自然分娩的益处， 反复讲解剖宫产的远近期并发症， 做好孕期检查， 合理控制孕妇及胎儿体重， 鼓励无痛分娩， 手术过程中注意操作细节（术中用纱垫保护切口周围组织以减少宫腔内容物污染腹壁切口及盆腹腔， 不重复使用清拭宫腔的纱布）。缝合子宫时尽力避免缝线穿透子宫内膜层， 不宜继续使用缝合过子宫肌层的缝线， 缝合腹壁切口时用生理盐水冲洗以减少子宫内膜种植的几率。产后积极宣传并指导母乳喂养， 延迟卵巢功能的恢复， 减少雌激素的分泌， 从而下调有活性的异位内膜的反应性， 降低内异症的发生率[5]。

参考文献

[1] 军. 腹壁切口子宫内膜异位症临床探讨 . 临床和实验医学杂志， 2009， 8（7）：117.

[2] 郎景和. 子宫内膜异位症研究的新里程. 中华妇产科杂志， 2005， 40（1）：3.

[3] 蔺军敏， 陈燕如， 刘连连， 等. 子宫内膜息肉发病的相关因素研究进展及与不孕关系的相关研究. 中国妇幼保健， 2016， 31（14）：2978-2980.

[4] 赵学英， 朗景和， 冷金花. 腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析. 中华妇产科杂志， 2004 ， 39（1）：97.

[5] 丁颖， 张连菊， 黄春梅. 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症20例临床分析.临床医药实践， 2012， 21（5）：344-345.

[收稿日期：2016-10-20]