原发性干燥综合征相关急进性肺间质病变(1例报告并文献复习)

【摘要】 目的 提高对原发性干燥综合征相关急进性肺间质病变临床特征认识。方法 结合1例原发性干燥综合征相关性肺间质病变临床资料进行文献复习。结果 患者， 女， 62岁， 因咳嗽气喘5 d入院， 诊断：①急进性肺间质病变， 呼吸衰竭。②原发性干燥综合征。强的松治疗有效。结论 原发性干燥综合征相关急进性肺间质病变是一种少见严重并发症， 胸部HRCT对急进性肺间质病变诊断和疗效评估起重要作用。早期诊断， 积极免疫抑制治疗能改善预后。

【关键词】 原发性干燥综合征；急进性肺间质疾病

原发性干燥综合征（primary sjogren’s syndrome， PSS）是一种以口干、眼干等外分泌腺体受累为主要表现的全身性自身免疫性疾病。除累及外分泌腺外， 约2/3出现系统损害， 其中PSS合并肺间质病变（Interestitial lung disease， ILD）发生率约（16.5%～23.3%）[1， 2]， 但以急进性肺间质病变为表现PSS罕见， 鲜有报道[3]， 现将本院收治1例结合文献报告如下。

1 资料与方法

1. 1 病例资料 患者， 女， 62， 以“咳嗽、进行性呼吸困难5 d”为主诉入院。近期有口干， 无眼干。体检：体温：36.8℃， 脉搏：86次/min， 呼吸：22次/min， 血压：110/72 mmHg。神志清楚， 消瘦， 呼吸急促， 口唇发绀， 双下肺可闻及Velcro音， 心率86次/min。检查结果： WBC 6.2 x109/L， NE% 75.5H%， LY% 10.9L %， MO% 12.8H %， HGB 116.0 g/L， PLT 116×109/L， ALT+AST+GGT+K+UREA+CRE：未见异常， 血气分析：pH 7.469， PO2 8.37 kPa， PCO2 3.95 kPa（吸氧5 L/min 无创通气 FIO2 157）胸部HRCT（High resolution CT）：双肺中下肺外周大片磨玻璃样变及实变影， 双肺广泛间质性炎症， 双侧胸腔少量积液， 心电图：正常。心彩超：①三尖瓣微量返流， 估测肺动脉收缩压33.3 mmHg；②左室收缩功能正常， 舒张功能正常。HLA-B27阴性， IgE 563 IU/ml， 免疫全套： IgG 19.2H g/L， Ro-52阳性（+）， 余ENA多肽抗体阴性。抗核抗体（ANA）阴性， 抗中性粒细胞浆抗体（ANCA） 阴性 LP+CP+MP： LP 阴性 ， 脑钠肽（BNP） 58 pg/ml。G试验：定量 193.1H pg/ml， 定性：阳性。角膜荧光染色试验阴性， 泪液分泌试验（Schirmer）：右侧10MM， 左侧5 MM ， 腮腺动态显像：双侧腮腺摄取， 排泌功能严重受损。唇腺活检：见淋巴聚集灶2个， 淋巴细胞数>50个/灶。

1. 2 方法 治疗经过： 入院后予甲基强的松龙静脉滴注80 mg/d ×7 后改强的松40 mg/d口服， 加用羟氯喹0.2 g， b.i.d.， 环磷酰胺400 mg静脉滴注1次， 并予丙种球蛋白10 g静脉滴注3 d， 无创呼吸机辅助呼吸。

2 结果

经过抢救积极治疗， 患者呼吸衰竭纠正， 胸部CT显示病变吸收， 病情好转， 予强的松30 mg/d， 羟氯喹0.2 g， b.i.d.出院， 风湿科继续诊治中。

3 讨论

原发性干燥综合征合并系统损害达91.4%， 肺部受累42.3%， 其中肺间质病变15.5%～23.3%， 占呼吸系统受累第一位。是影响患者预后危险因素之一[1， 2]。原发性干燥综合征相关肺间质病变临床表现有显著差异性， 有报道[4]约54.6%患者无临床症状， 表现为亚临床型。有临床症状常表现以下三种类型：①稳定型或缓慢进展型最常见类型， 多表现咳嗽进行性呼吸困难， 数月或数年后就诊。②快速进展型， 原因不清， 极少数患者病情迅速进展， 病情恶化。③急性加重型指除外感染、心衰等已知病因情况下病情迅速进展， 预后不良。本文报道患者临床特点：①女62岁， 既往身体健康， 近期有口干， 无眼干；②以咳嗽， 进行性呼吸困难入院， 双下肺Velcro音；③胸部CT：双中下肺大片磨玻璃样变：未见牵控性支气管扩张及蜂窝肺， 血气分析：pH 7.469， PO2 8.37 kPa， PCO2 3.95 kPa（吸氧5 L/min， 无创通气 FIO2 157）呼吸衰竭。④Schirmer试验（+）Ro-52（+）腮腺：双侧腮腺摄取排泌功能严重受损， 唇腺活检：淋巴聚集灶2处。淋巴细胞数>50/灶， 根据临床特点及相关检查， 诊断：①急进性肺间质性疾病， 呼吸衰竭；②原发性干燥综合征。经过激素、环磷酰胺、羟氯喹、丙种球蛋白、无创呼吸机治疗病情好转出院， 治疗前后胸部CT见图1， 图2。

关于干燥综合征相关肺间质病发病机理现仍然不清， 可能系淋巴细胞浸润肺间质及合并局部血管炎所致[5]。干燥综合征肺间质病变病理类型多样。既往曾认为[6]， PSS-ILD病理最常见是淋巴细胞间质性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia， LIP）， 其次气道疾病， 相对少见是非特异型间质性肺炎（Nonspecific interstitial pneumonia， NSIP）， 寻常型间质性肺炎（Usual interstitial pneumonia， UIP）和闭塞性支气管炎。近年来有学者Ito[7]研究30例PSS-ILD病理中发现NSIP 20例占61%， 19例纤维化改变， 5年生存率84%， 83%属NSIP， 提示NSIP是PSS-ILD最常见病理类型， 且预后较好。同样Rarambil[8]报道在18例PSS-ILD病理临床研究中：NSIP 5例、机化性肺炎4例（orgnizing pneumonia）， 淋巴细胞间质性肺炎3例（LIP）， 肺原发淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma） 2例， 淀粉样变（Amyloidosis）1例。经过激素、加或不加其它免疫抑制剂， 随访38个月， 除外3例UIP， 1例NSIP大多数病情改善或稳定， 研究提示PSS-ILD， 可见不同病理组织学类型。NSIP对治疗有效， 预后较好， 相反， UIP患者有进展倾向， PSS-ILD 预后与病理类型密切相关。PSS-ILD在诊治过程中， 胸部HRCT起非常重要作用， 影像上表现为气道病变与各种不同程度肺间质病变共存：磨玻璃样影、实变、蜂窝肺、牵控性支气管扩张， 和结节影， 条索状影， 薄壁囊泡， 多在双肺基底部边缘明显[9]。磨玻璃影和薄壁囊泡同时存在提示LIP可能， 磨玻璃影提示病变处于早期肺泡炎阶段， 治疗效果较好， 蜂窝肺、牵控性支气管扩张显示肺部病变进入纤维化， 治疗效果较差。PSS-ILD治疗目前尚无标准治疗方案， 常用强的松加或不加免疫抑制剂， 多数患者有效。疗效取决于病期， 病理类型等多种因素， UIP对糖皮质激素有效率极低， NSIP， 机化性肺炎激素疗效通常较好[10]。少数免疫抑制剂治疗无效患者， 临床尝试利用生物制剂治疗， 疗效安全性有待进一步观察。本例患者系原发性干燥综合征相关急进性肺间质病变， 胸部CT双肺中下肺大片磨玻璃样变， 尽管病程短， 进展快， 迅速进入呼吸衰竭， 但对激素治疗效果良好， 提示该患者原发性干燥综合征相关急进性肺间质病变病理或可能系NSIP， 病程处于肺泡炎阶段。