临床教学肝胆外科研究心得

本文作者：夏勇 孙亚林 沈锋 单位：第二军医大学东方肝胆外科医院

医学研究生教育属于医学教育系统工程中高层次教育，肩负着为国家和社会培养高素质医疗人才的重任。同时医学临床研究生培养的水平也是医院的综合实力的反映［1］。临床工作能力、科学思维和科研能力的培养是临床医学研究生教育需要解决的主要问题。肝胆外科是以研究肝脏、胆道的结构与功能、疾病发病原因、机制、诊断与预防、治疗措施为目的的科学，是普通外科发展出来的一门重要学科分支，在研究生临床能力的培养方面，既具有外科系统研究生培养的共性，又具有鲜明的专科特色。目前肝胆外科硕士研究生的生源多为应届本科毕业生和缺少临床工作经验的低年资住院医师，而肝胆外科的专科性很强，在本科生的培养过程中，课堂教学只有几个小时的具体内容，同时教学大纲对临床见习和实习所要求的内容较少、要求的程度较低；基层医院肝胆外科由于受到临床病例的限制，低年资住院医师与应届本科毕业生都存在专业知识相对缺乏和薄弱的问题，尤其是临床基本技能和对临床常见问题的处理能力不足，严重限制了他们将来的临床工作能力发挥。为了提高肝胆外科硕士研究生的临床能力，作者对肝胆外科硕士研究生临床培养阶段的教学工作进行了如下总结。

1强化外科手术基本功训练

肝胆外科是以手术治疗为主的学科，对肝胆外科临床专业学位研究生要特别重视临床技能尤其是手术技能的训练，只有通过严格培训，才能造就高水平的肝胆外科医生。外科手术的初级基本功是切开、结扎、止血、缝合，高级基本功是分离、暴露、设计手术方式。肝胆外科临床专业学位研究生的训练重点是切开、结扎、止血、缝合，要从初级基本功开始反复训练，重复数万次甚至数十万次才能定型，达到“稳、准、轻、快”的目标。基本功都是在手术台下练出来的，没有一位外科医生的基本功是在手术台上练出来的。因此要求临床研究生每天打结不能少于2，000个，切开、缝合不能少于200次。每月把研究生集中起来进行基本操作技能比赛，督促他们刻苦训练。同时要求临床研究生带上手套在广口杯中练习切开、结扎、缝合等基本功，进一步提高训练难度，施行逼近手术现实的情景训练，使他们迅速进入状态。手术技巧是在外科基本功和基础理论知识相当熟练的基础上的不断升华，是通过手术实践、千锤百炼、钻研和总结出来的窍门。除了基本功以外，它最终表现为外科大师对手术基本功的灵活运用和对本台手术的深刻理解。这需要从临床研究生的一线工作开始就严格训练手术技巧、养成追求完美的习惯，只有这样才能快速提高自己的手术技巧，最终形成自己的手术风格［2］。

2培养科学的临床思维

养成科学的临床思维方法是临床研究生快速成长的必要条件。以循证医学为基础的临床思维是临床医生透过疾病现象提示疾病本质的理性认识过程，对于指导临床医生运用理论知识正确地解释疾病现象间的关系，将所掌握的临床资料进行综合、分析、归纳、比较和推理，探索疾病发生发展过程的规律，得出正确的诊断结论，避免误诊、误治有十分重要的意义［3］。临床医学是实践性很强的科学，循证医学要求我们在充分地了解病人的基础上进行临床的分析和综合思维，然后将思维的结果付诸医疗实践，再用医疗实践的结果来验证临床思维。因此要求临床研究生应深入病房，亲自系统地问诊和查体，多与病人接触，观察病人入院以来病情的发生、发展过程，获取真实的而不是道听途说的第一手资料，然后进行以循证医学为基础的临床思维，做出初步诊断后再向上级带教医师请教。大力鼓励临床研究生参与具体的临床工作，要求他们独立完成病历书写，提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗计划，根据提出的问题组织讨论，要求每人拟出发言提纲，给每位研究生发言的机会，鼓励他们踊跃发言。这样临床研究生就有更多的机会理清思路，有助于形成科学的临床思维方式。此外，以自身的良好行为及思维方式为临床研究生树立榜样非常重要。要求研究生入一线、多接触病人、了解病情，带教教师必须自己首先做出表率。无论年资多高、技术多么高明的临床医师，都不可能在诊疗中事事正确，总会有或多或少的疏漏。因此带教教师既要讲成功的经验，也要讲失败的教训，特别是重大并发症及死亡病例讨论时要讨论治疗过程中的不足之处。要敢于自我批评，要有纠正错误的勇气。临床专业的研究生往往敬重敢于自我批评的带教教师精神［4］。

3高尚医德及责任意识的培养

没有责任心的医生绝对不可能成为优秀的医生。众所周知，部分患者的死亡、伤残与经管医师责任心不强、观察不及时、处理失当有关，部分病例甚至引发医疗纠纷［1］。没有责任心的医师也不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高。因此，医生的技术水平与其责任心呈正比。由于肝胆外科疾病的特殊性，大多数患者病情重、变化较快、死亡率较高，因此肝胆外科医生必须具备比其它专科医师更强的责任心，真正体现献身医学事业的精神。很多临床研究生经历现实社会的洗礼并不多，带教教师对他们的影响非常大，有时甚至是持续终身的。因此带教教师要作到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用无声的行动来感染和影响临床研究生。带教教师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性地进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养这些未来的肝胆外科医生抵制非道德行为的坚决性和长期性［5－6］。此外，适时地表扬学生在医疗过程中道德行为的闪光点，建立榜样教育机制，提升自我道德意识层次，并将医德医风表现作为考核内容之一记入学生的考评成绩也是可行的方法。

4强化医患沟通能力的培养

医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，可以使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步。我国所有的医学院均没有开设医患沟通课。因此初出茅庐临床医师的医患沟通课只能由带教教师来补上。临床研究生刚刚接触临床，面对病人时常常显得信心不足，这时带教教师就应给他们足够的自和信心，使他们能够较快地进人角色，与病人沟通。对出现的问题不可当着病人面前一味批评，事后分析原因，引导学员自己找出解决方法，为其以后成为一名合格的医生打下良好的基础。此外，在临床工作中提醒研究生多作换位思考，只有发自内心地关心患者，体谅患者作为特殊人群的处境，以宽容的心态，诚恳的态度耐心地讲解病情，才能化解矛盾和冲突。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。研究生要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。患者在细心、周到的服务中无形地接受了治疗，增加了对医生的信任感，使医患沟通得以顺利进行［7］。

5建立科学的评价与考核体系

由于研究生阶段教育的目标不同，在某种程度上决定了对他们的教育模式是研究生创新能力与临床能力的全面提高，为有利于硕士研究生临床能力的培养，必须建立科学的、有利于促进研究生创新能力发展的评价与考核制度［8－9］。我们认为，一个优秀的有发展前途的肝胆外科研究生应具有较高的创新能力与临床能力，为了能综合评价这种能力，对研究生阶段的考核不能完全以笔试分数进行评价，应分为基本考核与能力考核两部分，基本考核可以采取现行的分数考试方式，以考察学生对基本概念、基本理论的掌握情况，而临床能力的考核应重点考察学生在临床工作中发现问题、分析问题和解决问题的能力。临床考核的内容包括临床实践能力、临床思维能力、临床技能操作能力以及医德医风、工作责任心等方面，并按各项具体指标进行评估打分，考核结果要求研究生的临床能力达到高年资住院医师水平，不合格者继续在科里进行临床实践，直到合格为止。总之，肝胆外科研究生的临床教学非常重要。带教教师必须要有高度的责任心，结合学科发展的特点，坚持“以人为本”、“创新教育、环境育人”的教育思想，严格、认真、负责，充分发挥“传、帮、带”作用，在实践中不断探索，继续改进和完善肝脏外科学临床教学方式，为培养合格的肝胆外科医务工作者而努力。