瘢痕子宫患者再次妊娠常见问题及处理

目前，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，随着产科检测方法的改进及对高危妊娠认识的提高，也由于孕妇及医务人员本身及社会方面的原因，剖宫产率大大提高，在有些医院甚至可高达30%～40%，但随之而来的手术并发症问题越来越多，特别是对剖宫产术后再次妊娠的妇女影响应该引起医务人员的高度重视，以减少不必要的医疗纠纷。近年来，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及。剖宫产手术技术发展(麻醉、急救、手术方法改进、抗生素的应用)提高了手术的安全性；初产妇增加，电子胎心监护仪的广泛应用使胎儿窘迫的诊断提高；臀位剖宫产率增高；废止困难的阴道助产手术，医疗纠纷的提高；社会因素等等因素使剖宫产率提高。在有些医院甚至可高达50%～60%，但随之而来的手术并发症问题也越来越多，特别是对剖宫产术后再次妊娠的妇女的影响，已经引起医务人员的高度重视。

随着剖宫产技术的发展和临床需要，剖宫产率在各家医院普遍提高。随之而来的手术并发症也在提高。文章主要探讨瘢痕子宫再次妊娠时解剖生理特点，总结剖宫产术后再孕，早孕期B超监督下米非司酮配伍米索前列醇药物流产、中期妊娠米非司酮配伍米索前列醇药物终止妊娠、足月妊娠阴道分娩的条件及注意事项和剖宫产术中注意事项。现探讨如下。

发生机制及临床表现

剖宫产术后的子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，子宫内膜血管形成不良，血供不足，受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化，或原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位，为摄取足够营养，胎盘增多面积，伸展到子宫下段，或胎盘绒毛侵蚀到子宫肌层。因此，孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生前置胎盘、胎盘粘连、胎盘绒毛植入，亦可能发生子宫瘢痕处妊娠。早期妊娠胎盘植入可能发生自发性子宫穿破、腹腔内出血、急腹症；中晚期妊娠前置胎盘，表现为妊娠中晚期或临产时突发性、无诱因、无痛性反复阴道出血，B型超声检查是目前诊断前置胎盘最安全可靠的方法。子宫破裂是子宫瘢痕伸展性差，不能承受妊娠中晚期日益增大的宫内压力，主要是前次剖宫产切口愈合不良造成的，尤其前次剖宫产“T”型切口或子宫体纵切口、切口近宫底发生子宫破裂机会多。子宫破裂表现为非临产瘢痕逐渐裂开，出血少、无腹痛、无胎儿窘迫，多为不完全性或有腹膜覆盖，即子宫浆膜层多数保持完整，破口未及血管，可无症状体征，有时破裂口被胎儿堵塞，胎儿娩出后对宫壁挤压解除，破裂面血管开放才开始出血。基于以上解剖生理特点，瘢痕子宫再次妊娠注意要在剖宫产术后两年再孕，早孕期即到医院建立孕期保健卡增加产前检查次数，妊娠晚期防止腹部受挤压，发生腹痛及早就医，注意胎动情况，提前住院待产。

处理方法

早期妊娠的终止：瘢痕子宫人工流产危险性大，易发生子宫穿孔、损伤、出血、感染等并发症。已成为人工流产术后近期并发症增高的原因。应用米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫早孕，并根据B超检查结果确定子宫位置，指导临床处理，可取得满意结果。

中期妊娠的终止：中期妊娠引产可以选择利凡诺尔宫腔内注射术引产，也可以用米非司酮配伍米索前列醇引产。服用方法为米非司酮50mg，空腹口服，每12小时1次，共3次总量150mg。米索前列醇在服米非司酮第2次时，01mg(半片)空腹时口服，同时阴道给药01mg(半片)，服第三次米非司酮时，01mg(半片)再次阴道给药，30分钟后口服02mg(1片)，间隔4小时，根据宫缩情况再重复应用米索前列醇，每次阴道给药量02mg，连续3次后24小时仍未分娩者为失败，改用其他方法。米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫引产，有效率达96%，安全性高。米非司酮伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产，是一种简单、有效、安全的方法。

产时处理

阴道试产：剖宫产术后再次妊娠者，具备以下条件的，可以经阴道试产：①上次剖宫产为子宫下段剖宫产，子宫无其他瘢痕，无子宫破裂史，B超探查子宫下段前壁完整无缺损，原子宫切口瘢痕处肌层连续且厚度＞3mm，无薄弱区；②上次手术距此次妊娠时间＞2年；③骨盆正常，先露必须入盆；④上次的手术指征不再存在，此次没有新的指征出现；⑤具备检测产程及行紧急剖宫产的条件及医师，具备行紧急剖宫产的麻醉、输血和抢救条件。

阴道分娩时还应注意以下问题：①尽可能自然临产；②不用或慎用催产素；③进入第二产程后可适当助产，缩短第二产程；④产后常规行阴道、宫腔检查，确认有无裂伤；⑤产后密切注意阴道出血及腹痛情况，警惕有无子宫破裂发生；⑥若产程中出现新的剖宫产指征，立即行子宫下段剖宫产术结束分娩。

剖宫产：①剖宫产腹部切口的选择：不论前次剖宫产选用的是下腹部纵切口还是下腹部横切口都可以采用新式剖宫产切口(双侧髂前上棘连线下大约2～3cm处，切口呈直线型长约15cm)。为美观，可以经原切口进腹，不增加腹部手术瘢痕数量。②腹部瘢痕的处理：腹部纵切口或原手术瘢痕增生明显需祛除原瘢痕，瘢痕组织增生的不明显也可以不祛除原瘢痕。③脏层与壁层腹膜粘连的问题：再次剖宫产术遇到腹膜、膀胱反折腹膜粘连时，分离时尽量小心，最好用手指钝性分离粘连，粘连十分紧密者可锐性分离，打开腹膜时尽量靠上方打开，以防瘢痕收缩，膀胱位置受牵拉上移，避免损伤膀胱。