PTCD术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的护理

【摘要】 目的 探讨经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的护理。方法 对23例接受PTCD治疗的患者实施术前术后的护理与病情观察及时处理并发症。结果 23例经过PTCD术配合综合性护理干预， 患者腹痛发热神志障碍均缓解， 黄疸明显减退， 腹胀缓解， 肝功能改善， 食欲提高， 无严重并发症。结论 PTCD对于不能承受手术， 内镜治疗的患者更是首选的治疗方法， 具有创伤小， 风险小等优点。通过严密观察病情， 加强基础护理， 可减少并发症的发生、引流胆汁、缓解临床症状、改善生活质量。

【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；PTCD；护理

随着介入技术的发展和普及PTCD在治疗AOSC上取得了良好的效果， 它具有操作简便， 创伤小安全性高， 并发症少、迅速缓解胆道压力、引流胆汁、缓解临床症状、改善生活质量的优点， 是一种积极有效的治疗方法[1]。江苏省姜堰市人民医院自2010年03月～2012年12月共行PTCD 23例， 取得了满意的效果现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组23例， 男18例， 女5例， 年龄41～82岁， 临床表现为发热、右上腹痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、腹胀、皮肤瘙痒， 有2例出现休克、意识障碍。本组引发AOSC病因为胆石症9例， 胆囊癌4例， 肝部胆管癌5例， 胰头癌4例， 其他肿瘤1例。

1. 2 手术方法 在B超的引导下经皮肝穿刺胆管成功后注入造影剂使胆管显影， 改用PTCD套管针穿刺， 插入导丝和置入导管， 撤出导丝， 外接引流袋。

2 结果

23例患者经介入治疗后， 腹痛发热72 h后均缓解， 术后1周内皮肤巩膜尿液黄染、皮肤瘙痒、腹胀等症状逐渐好转。

3 护理

3. 1 术前护理

3. 1. 1 术前行血尿常规， 血胆红素， 肝肾功能和相关影像学检查， 行碘过敏试验， 遵医嘱行抗炎纠正休克等治疗。

3. 1. 2 加强基础护理， 指导患者家属用温水清洗皮肤， 忌用肥皂等碱性刺激物；剪短指甲， 以防抓伤皮肤， 严重者用炉甘石洗剂涂擦局部或用抗组胺药物止痒。

3. 1. 3 耐心对患者家属讲解手术方法、目的、优越性， 并说明治疗中可能出现的不良反应及术后并发症， 解除思想顾虑， 树立战胜疾病的信心， 主动配合治疗和护理。

3. 1. 4 告知手术时间， 术前禁食8～12 h， 术前肌注阿托品0.5 mg安定10 mg.

3. 2 术后护理

3. 2. 1 术后24 h绝对卧床休息， 禁食禁水6 h。严密监测生命体征及腹痛、腹部体征变化， 准确记录液体出入量。

3. 2. 2 皮肤、巩膜、二便的观察 观察皮肤、巩膜黄疸是否加深或消退， 如引流通畅， 则黄胆消退， 大便颜色变深， 小便颜色变浅。

3. 2. 3 引流管的护理 （1）妥善固定引流管， 胆道引流管在腹壁缝扎固定并用蝶形敷贴固定。（2）保持引流管的通畅， 定时挤压引流管并防止受压、打折、堵塞及滑脱， 禁止将引流管固定在床上， 保持有效引流， 注意观察引流的颜色、量及性状。正常胆汁澄清、透明、色黄， 每日600～1000 ml， 若胆汁突然减少， 提示阻塞或脱落， 应通知医生及时处理。若每日超过1000 ml， 则可夹闭引流管， 将引流液控制在1000 ml以下， 及时复查电解质， 防止电解质紊乱[2]， 并严格记录24 h出入量。（3）防止逆行感染， 指导患者采取半坐或斜坡卧位， 改变时保持引流管的高度不能超过置管高度。严格执行无菌技术操作， 每周更换康维抗反流引流袋。

3. 2. 4 伤口的护理 观察置管处皮肤有无红肿、渗出。用3L敷料粘贴伤口， 每日更换， 局部用安尔碘消毒， 若敷料渗透及时更换。

3. 2. 5 饮食指导 早期应遵循少量多餐的原则， 饮食以清淡易消化的低脂流质为主。第一天进米汤、菜汁等， 进食后观察有无腹痛、腹胀、恶心等不适；第二天进鱼汤、肉汤、稀饭、果汁等（食用油用量要少）， 观察2 d， 如无腹胀、腹痛等不适， 可逐步过度到低脂饮食。

3. 2. 6 早期发现感染[3]现象， 密切监测T的变化 鼓励患者翻身、拍背， 观察有无咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状。有腹水的患者观察腹水消长情况， 及时做好血、尿、便、胆汁等标本的留取。

3. 3 并发症的观察和护理

3. 3. 1 胆管出血 胆管出血是PTCD早期的常见的并发症， 发生率3%～8%[4]， 护士要严密观察胆汁排出的情况。少量血性胆汁不需要处理可能自行停止， 若短时间引流出大量鲜红的胆汁， 应立即通知医生协助处理。本组1例血性胆汁经调整引流管后给予止血治疗， 出血自行停止。

3. 3. 2 胆漏 多因穿刺不当损伤胆囊所致， 可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外。本组2例出现胆汁漏出腹壁外， 引流管周围敷料被浸湿， 及时更换敷料， 伤口周围涂以氧化锌软膏， 保护皮肤， 充分引流胆汁， 加强营养支持（输注血浆、白蛋白）， 1～2周伤口愈合， 胆汁漏停止。

3. 3. 3 胆道感染 严格执行无菌技术操作是防止逆行胆道感染的重要措施， 每周更换引流袋一次， 引流袋接口与衔接的引流皮管口处用安尔碘进行消毒， 引流袋不能高于插管口平面， 搬动患者时要先夹管， 引流液超过一半时应及时放出， 术后每4～6 h测体温一次， 遵医嘱使用抗生素。本组2例出现术后寒颤、高热加重， 右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深， 术后严密监测体温， 按时准确应用抗生素， 严格无菌技术操作， 保持引流通畅， 7～10 d后患者体温正常， 无腹痛、腹胀， 白细胞计数降至正常， 黄疸消退。

PTCD相对于传统外科手术， 具有创伤小， 风险小， 围手术期的死亡率低等特点[5]。尤其适用于AOSC保守治疗效果不佳， 不能接受手术、内镜治疗的患者， 但是由于此类患者大多年老体弱合并其他脏器疾病， 因此要求每一个护理人员必须密切观察病情变化， 具有高度的责任心及熟练的技术操作能力， 极强的无菌观念， 处处以患者为中心， 尽力减轻患者的病痛， 提高生活质量。

参考文献

[1] 商秀琳. 经皮肝穿刺胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎分析. 中国社区医师医学专业， 2012， 17：106.

[2] 徐阳， 范睿， 赵丽. 难治性梗阻性黄疸性介入治疗患者的特殊护理.护理学杂志 ， 2007， 3：31-32.

[3] 于平， 钱小军. 胆道引流或支架置入术后感染的临床分析与处理.介入放射学杂志， 2007，10：693-695.

[4] 徐阳， 范睿， 赵丽. 难治性梗阻性黄疸性介入治疗患者的特殊护理.护理学杂志 ， 2007， 3：31.

[5] 商秀琳. 经皮肝穿刺胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎分析. 中国社区医师医学专业， 2012， 17：106.