右美托咪啶在经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)手术中的应用

摘 要 目的：评价静脉输注右美托咪啶实施清醒镇痛技术，以探讨右美托咪啶用于经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）手术中的效果。方法：择期行PTCD手术患者40例，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为2组（n20），局部麻醉组（Ⅰ组）和右美+局麻组（Ⅱ组）。患者入室后建立静脉通道，常规监测ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2和BIS值，面罩吸氧。两组患者均取平卧位，用2% 利多卡因对穿刺点进行局部浸润。Ⅱ组经静脉输注0.5μg/kg右美托咪啶10分钟。于局部浸润麻醉时、进穿刺针时、置入导丝时和置入导管时对患者进行下述项目评估：VAS评分评价疼痛程度，手术耐受程度评分，Ramsay镇静评分，记录麻醉恢复时间、麻醉恢复期间头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制以及疼痛的情况。结果：与Ⅰ组比较Ⅱ组VAS评分较低，镇静镇痛满意度评分，手术耐受程度评分和Ramsay镇静评分升高（P＜0.05），麻醉恢复时间Ⅰ组（2±1分钟）短于Ⅱ组（10±3分钟）（P＜0.05）。两组患者均无明显并发症。结论：采用右美托咪啶实施清醒镇痛镇静辅助局部麻醉可为行PTCD手术的患者提供安全有效的镇痛镇静条件。

关键词 右美托咪啶 经皮肝穿刺胆管引流术

经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）是临床上常见的一种介入手术治疗方法，通常行这种手术的病人大多年龄较大、身体条件较差且对镇痛镇静药物敏感，不能进行常规手术治疗才进行PTCD微创治疗。PTCD手术时间一般较短，但要让病人保持无痛、呼吸通畅、苏醒迅速是非常困难的一件事情。右美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂，不仅具有良好的镇静和镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用。本研究拟采用静脉输注右美托咪啶实施清醒镇痛技术，以探讨右美托咪啶用于PTCD手术中的效果。

资料与方法

本研究已经本院伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。

择期行PTCD手术患者40例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄40～82岁，体重45～80kg，无精神系统疾病，对实验药物无过敏史。随机分为两组（n20）：局部麻醉组（Ⅰ组）和右美+局麻组（Ⅱ组）。

术前禁食8小时，麻醉前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg。患者入室后建立静脉通道，常规监测ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2和BIS值，面罩吸氧。两组患者均取平卧位，用2%利多卡因对穿刺点进行局部浸润。Ⅱ组经静脉输注0.5μg/kg右美托咪啶10分钟，在输注过程中，如患者出现打鼾、PETCO2＞45mmHg、SpO2＜85%、BIS＜80或者意识模糊时立即停止输注或改变输注速率为0.2？g/（kg・小时）。

于局部浸润麻醉时、进穿刺针时、置入导丝时和置入导管时对患者进行下述项目评估：采用VAS评分评价疼痛程度，0分：不痛，100不可忍受剧烈疼痛。手术耐受程度评分，0分：完全不能耐受；100分，可耐受。Ramsay镇静评分，1分：清醒、烦躁不安；2分：清醒安静合作；3分：欲睡，仅对指令有反应；4分：入睡，对呼唤反应敏捷，5分：入睡，对呼唤迟钝；6分：沉睡，难以唤醒。镇静镇痛满意度评分，0分非常不满意，100分：非常满意。

记录麻醉恢复时间（从手术结束到Aldrete［1］评分为10分的时间）、麻醉恢复期间头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制以及疼痛的情况，若不能耐受手术或极度恐惧不能配合手术时，改为静脉全麻。

统计学处理：采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间的比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

Ⅰ组有2例患者不能耐受局麻手术和恐惧而改用静脉全麻，剔除本研究；其余患者均顺利完成手术。两组一般情况各指标比较差异无统计学意义。

与Ⅰ组比较Ⅱ组VAS评分较低，镇静镇痛满意度评分，手术耐受程度评分和Ramsay镇静评分升高（P＜0.05），见表1。

麻醉恢复时间Ⅰ组（2±1分钟）短于Ⅱ组（10±3分钟）（P＜0.05）。两组患者均无明显并发症。

讨 论

本研究为防止PTCD患者过度镇静，参照文献［2］并稍作调整，选择右美托咪啶用药剂量。本研究保持患者清醒合作，密切监测SPO2、、PETCO2和BIS值，并以此调整右美托咪啶输注速率。SPO2、和PETCO2能及时发现呼吸抑制情况，BIS值可实时反映大脑中枢的电活动，有效控制右美托咪啶的镇静水平。在本研究中没有发现严重的呼吸和循环系统并发症。

本研究表明，静脉输注右美托咪啶实施清醒镇痛镇静辅助局部麻醉能为手术提供适宜的镇痛镇静条件，与单纯局麻相比，患者镇痛镇静效果好，对手术耐受性高，但麻醉恢复时间稍长。

行PTCD的患者一般心、肝、肾等脏器功能较差，对于全麻药物较敏感，代谢较慢，但是仅仅用局麻行PTCD病人又不能耐受。右美托咪啶是一种特异性的α2肾上腺素能受体激动剂，其α2:α1约为1600:1，主要通过蓝斑核中的去甲肾上腺素能神经超极化而产生镇痛、抗焦虑及麻醉效应，而且不会产生呼吸抑制和恶心呕吐等不良反应［3］。推荐剂量的右美托咪啶有较好的镇痛镇静作用，对呼吸影响较小［4］，对于PTCD患者的镇痛镇静具有明显的优势。在实际应用中，如果手术时间较短病人入睡较快较深就没必要一定输注满10分钟，如果病人年龄较大体质较差合并心脏传导系统异常时输注的量也要酌情减少，在复合其他时也要注意对呼吸的影响。

综上所述，采用右美托咪啶实施清醒镇痛镇静辅助局部麻醉可为行PTCD手术的患者提供安全有效的镇痛镇静条件。

参考文献

1 Aldrete JA,The post-anesthesia recovery score revisited,J Clin Anesth,1995,7（1）:415-421.

2 Jenes RJ,Souter K,Davies J,et al.Dexmedetomidine sedation for laryngeal framework surgery.Ann Otol Rhinol Laryngol,2008,117（9）:659-664.

3 Mohanad Shukry,Jeffrey A Miller.Update on dexmedetomidine:use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures.Therapeutics and Clinical Risk Management,2010,6:111-121.

4 C.-J.Tsai,K.-S.Chu,T.-I.Chen,et al.A comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation.Anaesthesia,2010,65:254-259.