肝移植术后PTCD管道的护理

摘要：目的 探讨经皮肝穿胆道引流术PTCD的护理措施。方法 对肝移植术后胆道狭窄的46例患者，对本组患者的PTCD管道进行管理，观察记录胆汁情况，防治并发症的发生，对带管出院患者进行出院指导。结果46例患者中，2例因引流管在体内扭曲引起管周渗液28例患者平均置管14d后顺利拔管，17例患者带管出院。结论 经皮肝穿胆道引流术后，引流管的护理至关重要，是解除胆管淤积胆道，减轻黄疸，改善肝功能及全身情况，缩短住院时间的重要环节。

关键词：经皮肝穿刺胆道引流术；引流管；护理

肝移植术胆道狭窄的患者经皮肝穿刺引流术（PTCD），PTCD通过减压引流胆汁降低胆红素，迅速改善胆管梗阻，减轻黄疸，改善肝功能及全身情况，提高患者存活率和生存质量的保证。

1 资料与方法

1.1一般资料 选自2007年1月～2010年1月行PTCD术患者46例。其中男患者40例，女患者6例。年龄40～65岁，平均56岁。

1.2方法 所有病例均选择局麻，一般采用仰卧位或左侧位，在B超下选择穿刺点，右叶肝穿在右腋中线第6～8肋间，左叶肝穿在剑突下偏右，尽量避开粗大的血管，先用碘伏局部消毒，嘱患者缓慢、平稳呼吸以减少穿刺针的移动，再用1%的利多卡因局麻应用细铁丝作穿刺线路标记，在X线监视下，嘱患者屏气后迅速进针进入肝脏，一定要避免穿刺针划破肝包膜表面，进针到达预定深处后，嘱患者平静呼吸，退出针芯，针鞘接注射器，负压下缓慢退鞘，有胆汁抽出时，表示穿刺成功，然后注入造影剂显示胆道系统，满意后沿针鞘导入交换导丝，退出针鞘后于扩张管逐级扩张穿刺通道，在导入支撑导丝后送入引流管，引流通畅，最后用缝线将引流管固定于皮肤上，或用碟型胶布覆盖固定。

1.3结果 2例因引流管在体内扭曲引起管周渗液，28例患者平均置管14d后顺利拔管，16例患者带管出院。

2 临床护理

2.1术前护理

2.1.1改善和维持营养状况 指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素低脂半流饮食或软食。对有恶心、呕吐严重者，应静脉补充足够的热量，以维持患者的水电解质平衡及良好的营养状态。

2.1.2皮肤护理 肝移植术后胆道狭窄的患者，由于胆道的狭窄使胆汁不能完全按正常途径进行代谢，导致胆盐沉积刺激皮肤巩膜黄染、瘙痒，指导患者用温水清洗，避免使用碱性液或过热水洗澡，保持皮肤清洁。

2.1.3术前的准备 按上腹部手术备皮，做好凝血功能测定。术前1d进低脂流质饮食，术前禁食2～4h，谨遵医嘱。

2.2术后护理

2.2.1术后一般护理 术后绝对卧床休息6h，测生命体征，宜采取半卧位，有利于胆汁的引流，根据病情下床轻微活动，避免剧烈活动，咳嗽时用手按住引流管部位以防脱出。术后禁食4～6h后给予营养丰富易消化的低脂流质饮食，24h后改半流质饮食。

2.2.2引流管的护理

2.2.2.1妥善固定引流管：管道的护理直接影响患者的康复[1]，PTCD管在引出腹壁时，可作皮肤缝扎固定或用蝶形胶布固定，再以胶布帖管路于皮肤之适当位置，一般置入的导管不少于5 cm，搬动患者时先夹住引流管。指导患者活动或翻身时勿用力牵拉引流管，以防引流管移位或滑脱。

2.2.2.2保持有效引流：胆管阻塞常见原因：结石、血块及坏死组织等，如胆管阻塞可协助医生用生理盐水50～100ml加庆大霉素16万U冲洗。做好患者自我保护引流管的健康教育，引流管不能受压、扭曲、折叠，平卧位引流的高度不能高于腋中线，站位或活动时应低于切口位置，以防胆汁逆流引起感染。

2.2.2.3预防感染，PTCD管周围皮肤3～4d消毒1次，并覆盖无菌，如有胆汁渗出应及时更换纱布，保持渗液自由渗出，管周围皮肤外涂氧化锌保护，以防胆汁浸皮肤引起发炎、红肿及肉芽组织过度增生。引流袋3d更换1次。

2.2.3胆汁观察 观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物。24h胆汁引流量在200～1000ml，术后1～2d内由于创伤原因。肝分泌胆汁减少，引流也减少。如引流液量逐渐减少，可能有以下情况：①引流液的量减少，颜色变金黄色，混浊减轻，提示病情向好的方向发展，可能由于局部炎症控制，胆道狭窄改善，胆管部分或完全通畅；②引流液急骤减少或停止，并发右上腹疼痛，发热，排除引流管受积压、扭曲后，可用生理盐水冲管后回抽。若回抽物为胆汁，一般可能是引流管开口紧贴胆管壁，调整引流管位置即可。若回抽物为混浊液伴有沉渣或黄白色脓液，提示有感染，若胆汁分泌减少、颜色变淡，质地变稀提示排斥反应。及时汇报医生，积极配合治疗。

2.2.4并发症的观察及护理

2.2.4.1胆汁性腹膜炎：胆汁性腹膜炎的发生常见于引流管近期脱落或穿刺置管手术失败，由胆汁渗漏至腹腔引起，表现为持续剧烈右上腹痛，发热并伴寒战，白细胞升高，烦燥不安。术后要求患者卧床休息24h，妥善固定引流管，3d内避免剧烈咳嗽、穿刺口由胆汁渗漏，不能加压包扎或堵塞。

2.2.4.2胆道出血：由于穿刺路径较长，易损伤肋下动脉、肝包膜、肝实质内供血丰富区，术后可能存在出血，护理过程中，注意检测血压，穿刺点局部有无渗血、PTCD管引流液的颜色和量、有无腹膜刺激征、肝区叩痛，腹痛加重、腰背部疼痛，术后按医嘱使用止血药物，若出现口渴、面色参白、脉速等急性休克征象，应立即通知医生，按医嘱止血、输血、抗休克等处理。

2.2.4.3胆道感染：表现为右上腹疼痛，畏寒、发热伴恶心呕吐及黄疸，白细胞总数及中性粒细胞升高，严重时伴有中毒性休克。注意患者生命体征变化，合理应用抗生素。

2.2.5带管患者出院指导 ①教会患者妥善固定PTCD引流管充分引流；②每日观察胆汁量、颜色及其重要性，做好记录，如出现异常应及时就诊；③出院后定期门诊复查；④更换2次/w引流袋严格执行无菌操作；⑤指导养成良好的工作和休息规律。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压[2]。

参考文献：

[1]丁飚，伍爱群.管道护理流程图在心胸外科住院患者中的应用[J].护士进修杂志，2007，22：2040-2041.

[2]陈唐庚，林惠清.经皮肝穿刺胆道引流护理体会[J].现代肿瘤医学，2007，5：739-740.