锁骨骨折手术治疗的临床体会

【中图分类号】R683

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0582-01

自2011年1月～2013年2月作者收集了46例手术治疗的锁骨骨折患者的临床资料，并对46例锁骨骨折治疗中克氏针治疗和钢板治疗的疗效进行总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组46例中男29例，女17例；年龄8～71岁，平均年龄37.2岁；骨折部位：锁骨中1/3骨折27例，外1/3骨折16例，内1/3骨折3例；骨折类型：横断骨折4例，斜形骨折l1例，粉碎骨折31例；致伤原因：车祸伤10例，骑摩托车和自行车摔伤23例，坠落伤9例，其他原因致伤4例；本组患者均有不同程度的骨折重叠和成角畸形；内固定材料：克氏针10例，锁骨钢板32例，锁骨钩钢板4例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，颈丛麻醉或局麻，患侧肩部垫1沙袋，术前给予抗生素，以便术中达到有效的抗生素血液浓度以预防感染。以骨折为中心作横弧形切口，克氏针固定切口一般不超过3 cm，钢板固定切口一般不短于钢板长度，尽量保护骨膜，减少不必要的剥离，克氏针自内侧戳出，弯钩深埋于皮下，克氏针在远骨折段内要超过3 em。钢板固定骨折两端螺钉不少于2枚，锁骨远端骨折用锁骨钩钢板，锁骨钩要放于肩锁关节内偏后方，伤口内留置引流条。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3-5 d，24-48 h拔除引流条。克氏针内固定术后4周之内在三角巾保护下有限制地活动肩关节，钢板内固定术拔除引流条后2周内在三角巾悬吊下即可以活动肩关节，克氏针3～6个月取出，锁骨钩钢板和锁骨钢板一般10-l2个月左右取出。

2 结果

本组病例均已随访，随访时间为6-12个月。按照战祥新的评定标准l1 J，克氏针组：优7例，良2例，可1例，优良率90% 。术后出现克氏针松动1例（8.3%），1例出现克氏针变形（8.3%），2例骨折不愈合（16.6%），给予再次手术。选用钢板组：优29例，良7例，无骨折不愈合病例，优良率100.0%。

3 讨论

3.1 内固定方法的选择 传统的观点认为锁骨骨折复位要求不高，即使畸形愈合功能影响亦不大，日久可出现创伤性关节炎，所以锁骨粉碎性骨折应尽量手术治疗，重点是恢复整个肩关节功能、外形，特别是力线，避免日后的创伤性关节炎的发生及尽早最大限度恢复肩关节的功能。随着对锁骨生物力学和临床研究深入以及患者较高的要求，内固定手术取得了越来越好的效果，但是内固定方法各有优缺点。克氏针具有操作简单、切口小、对骨折血供影响少、不需要二次住院手术、费用低等优点，但因克氏针抗弯曲和防止旋转的作用较小，术后肩关节活动时骨折端能产生松动，很多患者因术后克氏针的松动、退针、顶磨皮肤，甚至穿透皮肤，给患者造成很大的痛苦，影响了治疗的质量 ；锁骨钢板的设计避免了克氏针的缺点，优良率达100.0% ，是更理想的选择，所以作者近3年治疗锁骨骨折以钢板内固定为主，但是锁骨钢板也存在费用较高，往往需要二次住院手术取出等缺点，在基层医院对于经济困难的患者克氏针仍是种选择。此外对于儿童患者作者也首选克氏针内固定，因儿童锁骨骨骼较细，钢板不适合。对于儿童患者，因为骨折愈合较快，需要承受应力相对小，作者认为克氏针内固定的强度已经足够。

3.2 注意事项

克氏针和锁骨钢板在应用时要注意以下几点：

（1）采用锁骨前方偏下的切口更便于显露，术中切开颈阔肌和骨膜须沿锁骨上缘切口，使皮肤和肌肉切口不在1个平面上，避免两者粘连 ；

（2）选用直径2.0-2.5 tin的克氏针。克氏针有钝头和锐头，将克氏针钝头剪成尖头，先逆行钻出锁骨近折端，复位后再顺行钻人远折端3cm以上；避免用锐头逆行钻出近折端，再反转克氏针钝头钻出远折端，这样易引起松动；锐头钻人远折端以锐头刚进入骨皮质但未穿透骨皮质为最佳，这样可以有效地防止克氏针松动，可能与锐头和骨皮质固定紧密能防止旋转有关，避免克氏针穿出近折端骨皮质；内侧氏针针尾要折弯深埋于皮下，缝合针尾处皮肤时进针要尽量深，可以避免针尾滑出；克氏针固定时对于骨折块的处理，作者反对用钢丝捆绑，可用羊肠线捆绑，但是对于较长的影响骨折稳定性的斜形骨折块，钢丝捆绑也是无奈的选择；作者选择将针尾留在内侧，是考虑若针尾留在外侧，会出现息肩疼痛，导致功能锻炼不能充分进行；

（3）选用锁骨钢板要尽量长，作者一般选用8孔和9孔钢板，对于简单横形和斜形骨折也可选用7孔钢板，钢板长度以超过骨折线2 -3个螺钉孔固定为宜；

（4）用皮质骨螺钉首先固定骨折块或骨折，这样可将复杂骨折变为简单骨折，再用钢板固定效果更佳，粉碎骨折可用1-2枚皮质骨螺钉将大骨折块固定到骨干上，再复位骨折安装钢板，斜形骨折可先用l枚螺钉固定复位后的骨折再安装钢板，这样使手术变得更容易，固定更牢固，但钢板孔以外螺钉固定最好不要超过2枚；

（5）锁骨钩钢板适用于锁骨远端骨折，对于锁骨钩安置的位置与治疗肩锁关节脱位时位置不同，作者认为锁骨钩要放于肩锁关节内偏后方，而不是安置在肩峰后下方关节囊外，因为锁骨远端骨折的远骨折段较小且往往粉碎，螺钉很难固定，锁骨钩安置于肩峰后下方关节囊外可以使远骨折段向前移位；

（6）尽量保护骨膜和骨折块的血运，避免因为使骨折解剖复位而破坏骨折的血供，在力线良好的情况下允许骨折端有轻度移位；

（7）彻底止血，留置引流条，以免因出血或淤血造成颈部及肩后皮下淤斑。

总之，成人锁骨骨折锁骨钢板或锁骨钩钢板为首选，但是对于儿童锁骨骨折和家庭贫困无法负担钢板费用的成人锁骨骨折克氏针亦是很好的选择。

参考文献

[1]战祥新，高加智，战祥青，等.内固定治疗锁骨骨折82例[J].中国矫形外科杂志，2011，3（12）：947.

[2]陈关林，姜志强，娄云龙，等.锁骨骨折的固定方式选择[J].实用骨科杂志，2012，2：101-102.