以皮肤病为首发症状的内脏恶性肿瘤临床分析

[摘要] 目的 了解皮肤病合并恶性肿瘤的临床特点，以便早期发现内脏恶性肿瘤。 方法 对本院2006～2013年收治的14例以皮肤病为首发症状的内脏恶性肿瘤患者进行回顾性分析。 结果 14例患者中男12例，女2例，以皮肤转移癌为首发症状的有6例，其中4例皮肤表现为肤色结节或肿块，2例表现为溃疡；以副肿瘤性皮肤病发病者有6例，其中皮肌炎3例，红皮病2例，恶性黑棘皮病1例；另外2例发生带状疱疹。 结论 认识肿瘤的皮肤表现，将有助于早期发现内脏肿瘤。

[关键词] 皮肤病；内脏肿瘤；首发症状

[中图分类号] R73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0131-03

Clinical analysis of visceral malignant tumors whose first symptom was skin disease

ZHENG Yunyan1 WU Changping2 YANG Yuhua1

1.Department of Dermatology，the Third Affiliated Hospital of Suzhou University， Changzhou 213003， China；2. Department of Oncology， the Third Affiliated Hospital of Suzhou University， Changzhou 213003， China.

[Abstract] Objective To understand the clinical features of skin diseases associated with visceral malignant tumors for early detection of malignant tumor. Methods Fourteen cases with viscera malignant tumors whose first symptom was skin disease，hospitalized in our hospital from 2006 to 2013， were analyzed retrospectively. Results The fourteen patients were consisted of 12 males and 2 females. Six cases presented with skin metastasis as the first symptom， four of them displayed skin nodules or masses， other two showed ulcers. Paraneoplastic dermatosis as first symptoms occurred in other six cases， including three cases with dermatomyositis， two erythroderma and one malignant acanthosis nigrican. In addition， there were two cases manifested with herpes zoster. Conclusion Recognizing the skin manifestations that served as first symptom of tumors， will contribute to the early discovery of visceral tumors

[Key words] Skin disease；Visceral tumors；First symptom

内脏恶性肿瘤的皮肤表现，根据病理生理学特点，可分为肿瘤的直接效应和间接效应。肿瘤的皮肤转移为直接效应，是指恶性肿瘤转移灶生长影响周围器官或组织的正常功能；副肿瘤性皮肤病是间接效应，是指恶性肿瘤或其转移灶经复杂生物学效应，影响远处器官或组织的正常功能[1]。部分恶性肿瘤以皮肤表现为首发症状，所以认识内脏肿瘤的皮肤表现具有重要性，而且皮肤体格检查具有直观性、无创性，为潜在的内脏恶性肿瘤提供诊断线索。现对本院2006年～2013年中14例以皮肤病为首发症状的内脏肿瘤患者进行回顾性临床分析。

1 临床资料

1.1 皮肤转移性恶性肿瘤

以皮肤结节、肿块或溃疡首诊，通过病理检查确定是皮肤转移癌患者共有6例。6例患者均为男性，年龄37～79岁，皮疹出现到就诊时间3个月～1年，原发肿瘤及皮肤转移肿瘤均通过手术标本病理证实。例1及例3均有误诊史，分别误诊为脂肪瘤、皮肤软组织感染，病程也长，后半年皮肤肿块迅速增大，伴轻度疼痛。例1确诊时已有肾脏、肝脏、肾上腺等多脏器转移。例2因右大腿肿块3个月就诊，手术切除病理示转移性腺癌，但进行详细检查未发现内脏肿瘤，直到10个月后皮肤肿块再次复发进行胸部CT才发现患有肺癌。例4及例6均以头部皮肤肿块伴溃疡首次就诊，溃疡在外院抗感染治疗无效，长期不愈合，之后不久出现其他多处皮肤转移灶，确诊时均有其他脏器同时转移。见表1。

1.2 副肿瘤性皮肤病

副肿瘤性皮肤病是指从患者所表现的皮肤病症状中能发现体内可能存在着某些恶性肿瘤的一组疾病，皮疹往往与内脏恶性肿瘤的病程相平行[2]。对2006年1月～2013年4月住院期间病历资料完整的6例副肿瘤性皮肤病分析如下，见表2。

8例患者中有3例是皮肌炎，均具有典型的眼睑紫红斑，皮疹范围广累及面颈、上背部，例1及例2曾分别误诊为接触性皮炎、湿疹，2例有甲周红斑，实验室检测只有1例患者肌酸激酶超出正常范围，另2例未检测出异常。

红皮病合并肿瘤患者2例。1例女性患者皮肤弥漫性红斑3个月，皮疹表现为面、躯干、四肢弥漫性红斑，瘙痒剧烈，入院体检后腹部CT示胆囊癌，予手术切除病理示胆囊腺癌Ⅱ-Ⅲ级侵及全层，手术治疗后瘙痒及红斑均减轻，但术后5个月皮肤红斑又加重，瘙痒感剧烈，再次腹部CT检查发现淋巴结多处转移。另1例男性患者年仅36岁，原有痛风、癫痫史，临床表现为全身弥漫型红斑，其上丘疹，伴颈部淋巴结肿大，持续高热，难以消退，入院后测血常规白细胞30.8×109/L，乳酸脱氢酶升高，CT示纵隔、腋窝、小网膜及后腹膜淋巴结肿大，颈部淋巴结活检后确诊血管免疫母细胞性T细胞性淋巴瘤，予以化疗控制病情。

黑棘皮病合并胃癌患者1例。该患者男性，76岁，以面颈部、四肢角化性皮疹16个月来我院就诊，皮疹表现为口唇、上腭、舌尖成群分布正常黏膜色角化性丘疹，眼睑、鼻尖、四肢远端绿豆、米粒大小褐色角化性丘疹，部分呈菜花状（图1）。颈后、腋下、腹股沟黑褐色丘疹，聚集成天鹅绒样（图2）。皮疹病理示鳞状上皮状瘤，细胞空疱变性（图3）。先予全消化道钡餐检查示：食管、胃黏膜紊乱、粗大。进一步胃镜发现食道表面多个息肉状隆起，病理示鳞状上皮状瘤，贲门后壁2 cm×2.5 cm不规则隆起，病理示贲门腺癌（图4）。手术切除胃部肿瘤，半年后随访患者黑棘皮病症状明显减轻，皮肤瘤样皮损亦明显缩小。

1.3 非特异性皮肤表现与肿瘤

2例患者男女各1例，年龄分别为76岁、62岁，均以带状疱疹入院治疗，皮疹表现为典型的单侧性分布的簇状水疱群，但水疱数量多，累及范围广，疼痛剧烈，愈合时间长。2例患者经胸部CT检测均患有肺癌，转外科手术治疗。

2 讨论

恶性肿瘤有0.6%～10.4%的患者会发生皮肤转移[3]，占皮肤肿瘤的2%[4]。转移性皮肤肿瘤临床表现形态多样，无特异性，皮疹大多表现为单发或多发性的质硬结节或肿块，表面可有溃疡，不同的内脏肿瘤引起的皮肤转移瘤有相似的临床表现，在诊断时有一定比例误诊，病理是确诊的有效手段。另外，皮肤转移可能是无临床症状内脏肿瘤的首发症状（男性为37%，妇女为6%）[5]或肿瘤复发的一个线索，在确诊后多数患者同时已有其他器官转移，本组6例皮肤转移癌患者在确诊恶性肿瘤时已有4例同时合并其他器官转移，预后差。所以对于皮肤科医师来说，认识内脏恶性肿瘤的皮肤转移表现是很重要的。对不明原因的质地偏硬肿块、难以愈合的溃疡需做病理明确诊断，也可以做微创的细针吸取细胞进行细胞学检查[6]，早期诊断，早期治疗以延长生命。

副肿瘤性皮肤病有多种皮肤表现，皮肌炎、恶性黑棘皮病、副肿瘤性肢端角化、红皮病、匍行性回状红斑、获得性胎毛增多症等。本组病例主要是皮肌炎、恶性黑棘皮病、红皮病3种。

朱旭利等[7]报道中老年皮肌炎合并恶性肿瘤发生率为27.4%，肿瘤类型多以胃癌、卵巢肿瘤、食道癌为主。伴发恶性肿瘤的皮肌炎患者血沉、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及羟丁酸脱氢酶的水平较不伴发恶性肿瘤者高，肿瘤标志物阳性率较不伴恶性肿瘤患者高。但也有学者报道，皮肌炎合并肿瘤与血清肌酶升高无明显关系，认为年龄>40岁的男性DM患者，尤其伴有皮肤异色样改变、吞咽困难和血沉增快者易并发恶性肿瘤[8]，本组皮肌炎患者有2例肌酸激酶仍在正常范围内，2例患者有甲周红斑。对临床上具有皮肌炎特征性皮损伴甲周红斑的患者如肌酸激酶正常更应高度怀疑合并内脏恶性肿瘤。1例患者确诊肿瘤后手术治疗皮疹明显好转，但不久又加重。

红皮病表现为全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑，可伴有全身症状。红皮病病因复杂，有以下几种：①继发于原有皮肤病，②药物过敏，③继发于恶性肿瘤，④原因不明。红皮病患者中伴有恶性肿瘤者占8%～20%[9]。肿瘤可先于红皮病发生，亦可同时或在其后发生。2例患者乳酸脱氢酶均有升高，文献报道[10]LDH升高和高龄（>60岁）为恶性肿瘤相关红皮病预后不良的高危因素，故红皮病患者合并LDH升高应高度警惕存在恶性肿瘤可能，对此类患者应密切随访。2例患者临床表现为弥漫性红斑，自觉瘙痒剧烈，一般抗组胺药及外用药物难以缓解，且伴全身症状，发现恶性肿瘤后积极原发病灶治疗后皮肤症状及瘙痒得以迅速缓解，但1例患者3个月后再次加重，瘙痒明显，检查发现原恶性肿瘤出现淋巴结多处转移，进一步说明红皮病症状与肿瘤进展密切相关，其主要措施是治疗原发病。对年龄大的、按湿疹和皮炎治疗无缓解且瘙痒剧烈的患者需进行系统检查排除恶性肿瘤，或定期随访，以早期发现恶性肿瘤。

恶性黑棘皮病病因尚不明，可能为恶性肿瘤产生某些物质，如雄性激素和各种肽类，此种物质具有在细胞受体水平上胰岛素样活性，直接或间接诱发黑棘皮病[11]。恶性AN多见于成人，皮损发展迅速且严重，色素沉着明显且不限于增厚皮损，黏膜及皮肤黏膜交界处亦有典型皮损，可累及四肢、掌跖及指尖部有特征性“天鹅绒样”改变，常伴有患处瘙痒或刺激症状，是恶性肿瘤伴发皮肤损害的一种表现形式，其与内脏癌变同时发生者占61% ，发生于恶性肿瘤之前者占17%，之后者占22%[12]。黑棘皮病伴发的恶性肿瘤以腺癌居多，常见于胃肠道、肺及乳腺，这类患者需要重点检查消化道，排除胃肠道肿瘤。

本组1例患者以黑棘皮病、皮肤黏膜瘤样改变为特点，在确诊胃癌后手术切除，半年后患者皮肤症状明显消退缓解。其皮疹表现与肿瘤有平行关系。所以观察黑棘皮病的皮损变化也是观察恶性肿瘤是否进展、观察疗效的重要指标。

非特异性皮肤表现与肿瘤、带状疱疹是皮肤科常见疾病，且是自限性疾病，但与肿瘤也有相关性。Ayyamperumal等[13]研究发现非特异性皮肤表现与内部的恶性肿瘤中，带状疱疹（27%）是第一位的，乳腺癌是带状疱疹相关的最常见的恶性肿瘤，而宫颈癌（18%）居第二。本组2例患者虽然并不是播散性，但均是老年人，具有皮疹范围广、患者疼痛剧烈、愈合时间长的特点，经胸部CT检查均为肺癌，对此类患者应注意排除内脏恶性肿瘤。

认识内脏恶性肿瘤的皮肤表现，对高度怀疑合并恶性肿瘤患者需要通过皮肤和系统的全面检查可以发现与患者病情相关的重要信息，提供内脏肿瘤的第一线索，必要的血液学、影像学和病理组织学检查可以确定恶性肿瘤的性质和部位，及早明确诊断和治疗。

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（收稿日期：2013-08-06）