50例误诊为急性脑血管意外的低血糖症临床分析

[摘要] 目的 分析伴有脑功能障碍的低血糖症误诊为急性脑血管意外的原因以及诊疗对策。方法 回顾性分析我院急诊科、内科2004年9月～2008年5月收集的50例误诊为急性脑血管病发作的低血糖症病人资料。结果 50例病人血糖检测值(0.9～2.4)mmol/L;尿酮体全部阴性,均伴有明显的脑功能障碍。头颅CT提示:老年性脑萎缩者32例;18例有陈旧性腔隙性脑梗死,但24～48h后复查未发现新病灶。病人一旦证实为低血糖,及时纠正后50例患者在0.5～6h内症状逐渐消失,血糖恢复正常,所有患者无一例致残或死亡。结论 对症状酷似急性脑血管意外发作的病人要考虑是否低血糖症,应常规测血糖,做到早期诊断、治疗,减少致残及死亡。

[关键词] 低血糖症;脑血管意外;糖尿病

[中图分类号] R587.3[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-107-02

低血糖症是血浆葡萄糖(简称血糖)浓度低于正常的临床状态,可由多种原因引起。一般认为过夜空腹血糖

1资料与方法

1.1一般资料

50例中男28例,女22例;年龄55～85岁,>60岁者45例,平均年龄68岁。所选病例均为2型糖尿病或糖耐量减退患者,病程10年者12例。以口服降糖药治疗者39例,其中格列吡嗪+二甲双胍者12例;格列吡嗪+阿卡波糖者9例;消渴丸+二甲双胍+格列吡嗪者10例;8例药物成分不清。11例注射胰岛素,其中单用预混胰岛素4例;预混胰岛素+不明成分口服降糖药物7例。20例合并高血压病,18例原发性高血压伴既往有脑血管意外史,5例有慢性肾功能不全,7例有不同程度的老年痴呆症合并有肺部感染或泌尿系感染。发作时间:白天7例,夜间24例,凌晨19例。购药费用来源及家庭情况:32例自费购药,家庭生活条件很差;14例有社保,但家庭生活负担较重:4例有社保,家庭生活条件好,长期在医院开药服用,但对自己的血糖控制程度不清。文化程度:文盲或高中以下文化30例,高中以上大学以下14例,大学及以上文化者6例。

1.2临床表现

恶心、呕吐、出汗、烦躁不安4例;幻觉、胡言乱语、狂躁2例;意识模糊(嗜睡、昏睡)5例;一侧偏瘫、失语22例;癫痫样抽搐发作6例;浅-中度昏迷11例,其中瞳孔散大2例、瞳孔缩小3例;巴彬斯基征:单侧23例,双侧15例。

1.3辅助检查

50例患者进行血糖、尿酮体、血电解质、肾功能、血常规、尿常规、心电图、头颅CT检查。

2结果

50例病人血糖检测值在(0.9～2.4)mmol/L;尿酮体全部阴性;血电解质:低钾、低钠、低氯者15例;肾功能不全者10例;血常规提示感染者9例;尿常规提示感染者3例;心电图提示心肌缺血者5例。头颅CT提示老年性脑萎缩者32例;18例有陈旧性腔隙性脑梗死,但24～48h后复查未发现新病灶。病人一旦证实为低血糖,立即给予50%葡萄糖40～60mL静推,继而静点10%葡萄糖及相应的内科治疗。50例患者在0.5～6h内症状逐渐消失,血糖恢复正常。所有患者无一例致残或死亡。

3讨论

3.1误诊原因

50例患者均符合低血糖症的诊断标准,临床诊断低血糖可依据Whipple三联症确定:①低血糖症状;②发作时血糖低于2.8mmol/L;③供糖后低血糖症状迅速缓解[1]。特别需要指出的是由于脑细胞所需要的能量几乎完全来自于血糖,短暂的低血糖就能引起明显的脑功能紊乱,长时间得不到纠正可造成不可逆的脑损伤引起昏迷甚至死亡,如本组中11例浅-中度昏迷的患者。由于低血糖症引起的脑功能障碍其症状酷似急性脑血管病发作,且老年人多见,极易误诊为急性脑血管病发作,特别值得临床医生引起高度重视。本文之误诊病例,其原因有:1.对有脑血管病又有糖尿病的患者往往重视前者而忽略后者;如本文中所述病例均有明显的脑功能障碍,如幻觉、胡言乱语、狂躁、意识模糊(嗜睡、昏睡)、一侧偏瘫、失语、癫痫样抽搐发作甚至浅-中度昏迷,上述典型的脑功能障碍成为导致诊断偏差的原因之一;2.思维不广、经验不足。对发生低血糖的原因认识欠缺,低血糖症是糖尿病治疗过程中最常见的、最重要的并发症[6],从临床资料来看本组发生低血糖症有下列几个原因:①糖尿病病程长、经济状况差;②文化程度低,缺乏糖尿病有关知识;③不合理使用降糖药物,急于求成;④病人机体调节能力差,合并症多;3.发生低血糖症的时段多数在夜间和清晨与脑梗死发作的时段极相吻合,如本文中有43例发生在夜间和清晨;4.医生询问病史不仔细,往往漏问了糖尿病史或对患者既往曾用药不清楚。

3.2诊疗对策

在以脑功能障碍为主的低血糖患者主要表现有神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,易误诊为脑血管意外、精神病、癫痫等,其鉴别要点在于详询病史,分析特点,检测血糖及相关检查。对于酷似急性脑血管病发作入院的病人要多考虑有否低血糖的可能,常规检测血糖,而后再做其他相应的检测鉴别,就可以在很大程度上避免漏诊低血糖。低血糖临床表现的严重程度取决于:①低血糖的程度;②低血糖发生的速度及持续时间;③机体对低血糖的反应性;④年龄等。大多数人当血糖

[参考文献]

[1] 刘国良. 内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:826-829.

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(收稿日期:2009-10-20)