肝性脑病的治疗

肝性脑病(HE)是急、慢性严重肝病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调，出现精神、神经症状的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门静脉高压、门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。

肝性脑病的主要诊断依据为：①急性肝衰竭或有慢性肝病史，有肝硬化门脉高压症的体征；②精神紊乱、行为失常、昏睡或昏迷等各期的临床表现；③明显肝功能损害；④有血氨增高或血浆氨基酸谱的变化；⑤有引起肝性脑病的诱因；⑥扑翼样震颤阳性和有脑电图诱发电位的异常改变。早期患者并无意识障碍，外表如常人，容易漏诊。对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。

鉴于肝性脑病的发病机制较为复杂，而且其发病是多因素综合作用的结果，目前尚无特效疗法，因此治疗应采取综合措施。

消除诱因

消除诱因、避免肝性脑病的发生和发展是最基本的策略。肝性脑病发生的常见诱因有上消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、高蛋白饮食、服用安眠药或、感染等，在临床上是可避免或可治疗的。

减少肠内毒物氨的生成和吸收

饮食指导肝性脑病开始数日内禁食蛋白质，有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入不宜超过70g/d，但不能低于40g/d，以免引起负氮平衡。每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食，脂肪可延缓胃的排空宜少用。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。

灌肠或导泻，清洁肠道，降低肠腔内pH值　肠腔内的生成与吸收决定于肠腔内的pH值。结肠内pH>6时，生成大量的NH3并吸收入血，使血NH3升高。结肠内pH

抑制细菌生长　人体肠道中的氨约50％产生于结肠细菌，抑制细菌生长，减少氨的生成与吸收。口服新霉素2～4g／日或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。

不吸收的双糖 口服后不被小肠吸收，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，即使肠腔呈酸性，又能增加大便次数，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖因其治疗有效性和无严重的不良反应，长期以来是使用最多的治疗肝性脑病的药物，对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂，日剂量30～100ml或30～100g分3次口服，从小剂量开始，以调节至每日2～3次软便。不良反应为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇是乳果糖类的衍生物，代谢方式和疗效与乳果糖相同，口服更易被吸收，可制成片剂或糖浆剂，易保存，日剂量30g，分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏的人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。

纠正氨基酸代谢的紊乱

降氨药物　①鸟氨酸－a－酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。现在国内商品名为雅博司。其中鸟氨酸与氨结合，通过尿素循环，生成尿素；鸟氨酸还直接参与尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，提供反应底物；门冬氨酸间接参与三磷酸循环及核酸合成：还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐。该药可以静脉使用，每日静滴10～20g，加入生理盐水。②谷氨酸盐，包括谷氨酸钠和谷氨酸钾，应用临床已40余年，谷氨酸钠(每支5.7g/20m1，含钠34mmol)和谷氨酸钾(每支63g/20ml，含钾34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中静滴，每日1～2次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，现在认为，该类药物只能暂时降低血氨，对脑组织内氨的浓度没有改善，并且易导致脑水肿和代谢性碱中毒而加重肝性脑病，国外已淘汰。

支链氨基酸　肝性脑病的发生与血氨基酸比例失调有关，主要为支链氨基酸含量降低，芳香族氨基酸水平增加。口服或静脉注射以支链氨基酸为主的氨基酸混合液在理论上可纠正这种氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，从而改善HE症状。目前对门体分流性脑病的治疗效果尚有争议。应用含有支链氨基酸的六合氨基酸治疗HE，取得了良好的疗效。这种六合氨基酸含异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸、鸟氨酸醋酸盐，此方以支链氨基酸为主，以纠正支链氨基酸之不足，谷氨酸为传统降氨药物，可与氨结合成谷氨酰氨而除氨，门冬氨酸是三羧酸循环中的重要物质，因此可达到降氨的作用。

GABA/BZ复合受体拮抗药　GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicu－culline)，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼应用的剂量有较大的幅度，有报道用氟马西尼15mg静滴3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位(sEP)有明显改善，但停药数小时后症状复发。

肝移植

对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化，供肝保存方法和手术技术上的进步，以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用，患者在移植后的生存率已明显提高。

其他对症治疗

纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾：

碱中毒者可用精氨酸盐溶液静滴。

保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。

保持呼吸道通畅　深昏迷者，应作气管切开给氧。

防治脑水肿 静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

防止出血与休克　有出血倾向者，可静滴维生素K。或输新鲜血，以纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。

护肝治疗　减轻肝细胞损伤，促进损伤肝细胞的修复及再生，一般采用非特异性的支持疗法用能量合剂、新鲜血制品或白蛋白以及多种维生素特别是大量维生素C静滴。

综上所述，避免诱发因素，合理饮食，尽量减少肝性脑病的发生，应引起临床医生的重视。对已发生的肝性脑病，在祛除诱因的基础上首先选用药物治疗。药物选用原则为：先选用价格便宜、不良反应小者，如口服乳果糖、乳梨醇等保持大便通畅(每日2～3次软便)，降低血氨。对蛋白质耐受着者可给予支链氨基酸治疗以恢复正氮平衡，并调节氨基酸代谢紊乱。氟马西尼因价格昂贵，建议在上述药物治疗无效时选用。若病人对所有药物均无效，且无手术禁忌证，可根据病人情况及医院条件行肝移植术。

劳累性心悸2年，间断咯粉红色泡沫痰半年

病历简介

患者，女，24岁，自2年前开始，每当走路稍快或上楼梯时，自觉心悸、气短，休息后可缓解。未曾治疗，仍坚持正常文秘工作。症状逐渐加重，上楼需要途中休息多次，平时走路也要放慢脚步。平素自觉乏力，不爱活动，食欲欠佳。1年前，突然出现睡眠中因气短而憋醒，立即坐起后症状可慢慢缓解，此时伴有咯粉红色泡沫样痰，因精神紧张，次日到当地诊所就医。疑诊“肺结核”，予以抗结核治疗无效，晚间憋醒的次数越来越多，有时即或坐起，症状也长时间难以缓解，咯粉红色泡沫样痰加重。发病以来无发热、尿少、水肿等症状。

既往史：在中学时期(约15岁)曾患风湿病，并有四肢大关节肿痛。至今有时还感觉关节疼痛不适。

体格检查　T36.4℃，P112次／min，R22次／min。BP85/58mmHg。强迫端坐住，口唇发绀，颈静脉怒张不明显。胸部外形正常，两肺底可闻及小水泡音。叩诊心浊音界向左扩大，心率104次／min，心尖部第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2亢进伴分裂。腹部平坦，软，肝、脾均未触及，脊柱、四肢活动正常，双下肢无水肿。

辅助检查 ①WBC8.0×109/L，RBC3.8×1012/L，②胸部X线检查：左房和左室扩大，肺动脉段突出，双肺淤血。③心电图检查：窦性心律，P波0.13s，呈双峰型，峰间距大于0.04s，RAVR 0.7mK RVll.14mV, RV5＋SV5＝1.15mV。心电轴＋120°。

社区医生诊断“心力衰竭”，因无法做出确切诊断，故请上级医院会诊。

若您作为会诊医生，请根据病历简介做出会诊及处理意见。另外，本病例若出现急性肺水肿应有哪些表现?如何治疗?