瑞芬太尼在老年患者术后静脉自控镇痛的应用

摘要：瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，其特点是可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解，对呼吸、循环、神经系统的作用呈剂量依赖性，对肝、肾功能无损害，用于术后静脉自控镇痛安全有效，不良反应少。笔者就其用于老年患者术后静脉自控镇痛作了综述。

关键词：瑞芬太尼；老年人；术后静脉自控镇痛

中图分类号：R619　文献标识码：A　文章编号：1008－2409(2007)04－0881－03

瑞芬太尼(remifentanil，REM)是一种人工合成的新型超短效阿片类药物，其起效迅速，清除率快，持续输注无蓄积，剂量容易控制，美国FDA于1996年批准用于临床。笔者就其用于老年患者术后静脉自控镇痛综述如下。

1　瑞芬太尼应用于老年患者麻醉的药理学特性

1.1　理化性质

瑞芬太尼的化学名称3-(4-甲氧羰基-4-[(1-氧丙基)-苄氨基]-1-哌啶)一丙酸甲基酯盐酸盐，属合成的阿片类药物，结构类似于其他六氢吡啶衍生物。其pH值为3.0左右，PKa为7.07，能自动降解。与μ受体结合力强，与K、δ结合力弱，可被阿片受体拮抗剂纳洛酮拮抗。其主要代谢产物为羧酸代谢产物，对μ、k、和δ体的结合强度为REM的1／800～1／2000。

1.2　药代动力学

药代动力学符合三室模型，起效快，分布容积小，清除速率快。血脑平衡时间短，T1／2Keo(血药浓度和效应室浓度达到平衡时的半时值)为1.3 min。负荷量后的药效峰值时间1.5min，持续输注半衰期t1／2cs(3～5)min，且与持续输注时间无关。由于其化学结构中有独特的酯键，容易被血液和组织中的非特异性酯酶水解，水解的消除终末半衰期t 1／2为8.8～40min。肝肾功能衰竭并不影响其药代过程，但是由于肝功能衰竭的患者对于阿片类药的敏感性增加，因此剂量应酌减，但恢复过程并不因此受影响。

1.3　药效动力学

瑞芬太尼的镇痛作用主要是兴奋μ受体，既抑制突触前兴奋性神经介质的释放，又使突触后膜超极化，从而阻碍痛觉的传导。Minto全面研究分析了年龄对REM的药代学和药效学的影响，发现REM的药代学和药效学改变都与年龄相关，从20～80岁，中央室容积减少了大约20％，这样导致了老年人在给予一个负荷剂量后立即出现了一个较高的初始浓度，REM清除率减少了大约30％，但目前清除率减少的机理尚不明确。临床效应显示，如果给予同样的输注速率，老年群体的血药浓度会比年轻群体高出大约50％，在老年人中此药起效较慢，对药物较敏感，分布容积和清除率均减小，因此年龄大于65岁者剂量应减为常用量的1／2～1／3。

瑞芬太尼具有阿片类药物的共同副作用呼吸抑制、低血压、心动过缓、肌肉强直等，其中低血压、心动过缓、剂量依赖性的呼吸抑制、胸壁强直是其常见的不良反应。预防性使用阿托品、减慢注药速度或避免大剂量单次静脉推注等方法对于防止不良反应的发生有一定的效果。

2　瑞芬太尼用于术后静脉镇痛

已有研究表明间断推注REM不宜用于术后镇痛，据Bowdle等研究认为REM用于术后镇痛的有效剂量是0.05～0.1μg・kg-1・min-1，但呼吸抑制或呼吸暂停发生率达29％；Yarmush等报道使用REM术后镇痛，在气管拔管后即刻使用瑞芬太尼0.05～0.23μg・kg-1・min-1，镇痛不足以0.025μg・kg-1・min-1的剂量递增，呼吸抑制发生率为14％。

Schraag等的研究认为REM用靶控患者自控镇痛的方式更为安全有较，全静脉麻醉后以REM患者自控镇痛时，在术后18.9min患者能达到满意镇痛，REM的镇痛浓度为2.02μg／L，虽有多数患者有轻度镇静，但无低氧血症(SPO2

钟军等报道REM以0.0047～0.0079μg・kg-1・min-1的速度输注用于术后镇痛，镇痛效果优良率达到93％，有效率达100％，无呼吸抑制；郑翠芳、王厚清报道REM以0.0017μg・kg-1・min-1的速度输注用于术后镇痛，达到良好的镇痛效果，且无明显的呼吸抑制(SPO2

田辉报道硬膜外负荷吗啡2mg加静脉PCIA注入REM0.32／μg・kg-1・h-1行术后镇痛效果好，且不良反应发生少。潘华、宣玲报道手术结束前30min经硬膜外导管注入吗啡2mg+氟哌利多2.5mg+生理盐水至10ml，术后静脉PCA注入REM行镇痛，REM用量0.32μg・kg-1・h-1和0.40／μg・kg-1・h-1均能取得良好的术后镇痛效果，而前者用量不良反应发生更少。

3　老年患者术后镇痛现状

随着社会的老年化及医学的发展，老年和高龄患者手术越来越多。老年患者术前常伴有多种合并症，围手术期的疼痛等应激反应是术后并发症和病死率增多的重要因素，因此，术后镇痛有利于提高老年患者的安全性和术后恢复。

近年来，患者通过硬膜外自控镇痛(PCEA)和PCIA均可以获得满意的镇痛效果，不良反应少。而与硬膜外方式给药相比，PCIA更简捷方便，不受麻醉方式、和空间的限制，亦不存在导管扭曲、脱落和堵塞失效等问题，血药浓度更为稳定，可控性强，能使患者术后在不同时刻，不同疼痛程度下获得最佳的镇痛效果。文献报道大部分患者要求使用PCIA，可能是由于PCIA简单方便，效果确切，副反应发生率较低有关．并且由于老年患者脊柱、骨质等一系列的退化，椎管内穿刺难度大，创伤大，失败率高，且穿刺本身还可以引起一些副损伤，因此，PCIA在老年患者是一种较好的选择。

4　瑞芬太尼用于老年患者术后镇痛的可行性

老年患者术后应用镇痛泵的安全性是人们最担心的，瑞芬太尼突出特点是可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解．其代谢不受肝、肾功能衰竭，假性胆碱酯酶缺乏的影响，患者个体差异及身体状况也对其影响不大。即使连续输注24h，所蓄积的代谢产物也不会达到临床有效深度，可安全应用于肝、肾功能不全的患者，较适合身体机能减退且合并多种并发症的老年患者应用。章岚等对舒芬太尼与瑞芬太尼用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果进行了比较，研究结果提示舒芬太尼和瑞芬太尼均可以安全、有效地用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后镇痛。

由于老年人的生理功能都有不同程度的减退，使术后镇痛处理增加不少困难。瑞芬太尼的问世开辟了一种新静脉镇痛配方，但其在老年患者术后静脉自控镇痛的安全性和适用性需要不断的深入研究。